Os Incentivos Realmente Importam?

Caros colegas. Estou publicando este material, entre um e outro artigo seqüencial que tenho publicado a respeito do P4P em função de uma questão que acho relevante para o entendimento do que temos discutido. Há algumas semanas um artigo publicado no BMJ (http://www.bmj.com/content/342/bmj.d108.full.pdf)mostrou que os médicos do Sistema de Saúde Inglês (NHS) não conseguiram reduzir os índices de pressão arterial de seus pacientes mesmo recebendo incentivos para isso. Os autores concluíram que “...os incentivos oferecidos podem não estar funcionando”. Como já comentei em artigos anteriores o NHS remunera os seus médicos generalistas (GP) por performance desde 2004. Atualmente 25% do ganho do médico do NHS advém de incentivos baseados em sua performance. Sugiro que este artigo seja lido com muito cuidado e crítica. Tivemos a oportunidade estar com a Professora Dra. Maria Goddard, diretora do CHE (Centre for Health Economics) da Universidade de York da Inglaterra no I Simpósio Internacional sobre P4P que organizamos em São Paulo em 2009 onde foi discutido o programa de P4P implantado no Reino Unido. Lá os médicos elaboram e reportam seus próprios relatórios. E já foi apontado por vários autores que as metas estabelecidas foram muito baixas. Escutando a Professora Goddard ficou claro que o objetivo inicial do NHS foi melhorar o ganho do médico generalista. A prova disso é que mais de 95% dos médicos atingiram as maiores pontuações nestes anos. Outro problema apontado nesta discussão diz respeito aos critérios de avaliação do programa. Maria Goddard concluiu sua apresentação dizendo que quando se desenha um programa de pagamento por performance é muito importe definir uma linha de base para estudo, que devemos considerar os efeitos do incentivo no estudo, assim como incluir medidas de custo-efetividade, que não devemos esquecer as áreas de difícil medição e que é muito importante avaliar os impactos intencionais e não intencionais do programa. Ela conclui a apresentação afirmando a necessidade de “... experimentar, experimentar e experimentar”. Tem outra questão fundamental quando se desenha um programa de pagamento por performance que é o que medir. E principalmente considerar até que ponto é correto utilizar um indicador em que o prestador que está sendo avaliado não tem um total controle sobre ele. Por exemplo, no caso do estudo, foi concluído que mesmo com (altos) incentivos os médicos não conseguiram baixar os níveis de pressão arterial da sua população hipertensa. Um questionamento que devemos fazer é até que ponto que podemos responsabilizar um médico pelo controle de PA de seus pacientes? Existem tantos outros fatores que influenciam isso. Num estudo feito pelo Center for Disease Control and Prevention nos EUA mostrou que a assistência médica influencia menos do que 10% na mortalidade abaixo dos 70 anos neste país. As demais influências vêm do estilo de vida (51%), condições ambientais (20%) e biológicas e genéticas (20%). Ou seja, é no mínimo injusto atribuir ao médico 100% desta responsabilidade. Portanto os indicadores de desfechos que muitos defendem monitorar nos modelos de P4P devem ser feitos com muito cuidado. Obviamente que o problema não está com o Pagamento por Performance, mas sim com o modelo desenhado. Francois De Brantes, diretor executivo da Health Care Incentives Improvement Institute (WWW.hci3.org) nos EUA, fez um crítica pesada a este estudo. Em diversos trabalhos feitos pelos autores que trabalham em conjunto nesta instituição em projetos como os programas de P4P da Bridge to Excellence, um modelo de pagamento por episódios denominado Prometheus, dentre outros, alguns pontos foram evidenciados: o que se mede é importante. Neste item os autores defendem a medição de desfechos intermediários e indicadores de processos como os mais importantes; grandes incentivos levam a grande aderência. Neste ponto os autores concordam com a iniciativa do NHS de dar altos incentivos, em contraponto aos modelos de P4P nos EUA aonde os incentivos chegam, em média, a pífios dois por cento; e finalmente que melhor qualidade leva a baixo custo. E este é um ponto que os autores consideram crítico, pois se as metas são baixas (como no caso do NHS), então a “qualidade melhor” é nada mais do que a “qualidade média”. E quando as metas são realmente adequadas a “qualidade melhor” será efetivamente “qualidade melhor”. Vejam que novamente o problema está no desenho do modelo e não no conceito de P4P. Em nosso projeto junto com a ANS e com operadoras de planos de saúde e Hospitais, temos levado isso em conta, por isso temos proposto um modelo abrangente aplicável a todos os prestadores de serviços de saúde focados em indicadores agrupados em domínios relativos a qualidade, priorizando os indicadores de estrutura, processos, desfechos intermediários e a satisfação do paciente, os quais são analisados em conjunto. Reforço o que tenho defendido: indicadores de resultados são importantes, mas o mais importante é o conjunto da obra, ou seja, contemplar indicadores de estrutura, processo e resultado. O importante agora é que os indicadores selecionados, as suas metas ou benchmarks e os incentivos sejam adequados para não corrermos o risco de não termos resultados adequados do programa. Concluindo: os incentivos realmente importam, mas é fundamental que o desenho do modelo P4P seja adequado, assim como os indicadores com suas respectivas metas e o envolvimento dos prestadores que serão avaliados. postado por Cesar Luiz Abicalaffe http://www.saudebusinessweb.com.br/blogs/blog.asp?cod=174

Planejamento: transformando teoria em realidade

Um dos maiores desafios de qualquer organização é desenvolver um planejamento estratégico adequado. Esta adequação se refere não somente à qualidade das informações utilizadas como base ou a identificação de objetivos estratégicos mas, como transformar estes objetivos em planos de curto, médio e longo prazos. Só que, ao contrário do que se pode imaginar, identificar os objetivos estratégicos é apenas a ponta do iceberg. Fazendo uma analogia, como dizia Thomas Edison “Talento é 1% de inspiração e 99% de transpiração". Em outras palavras, apesar de ser mandatório, a definição de “onde” se quer chegar representa apenas 1% do processo, pois os outros 99% estão no âmbito da execução. Ora, o que isso quer dizer na prática? Quer dizer que o mundo real se sobrepõe a teoria. Ou seja, os exercícios com ênfase teórica dificilmente se transformam em realidade pois desconsideram o fator mais importante de qualquer plano: a factibilidade de sua implantação. Vou dar um exemplo que assisti, sem exagero, dezenas de vezes, tanto do lado de dentro, como do lado de fora das organizações. E isso tanto nos últimos anos atuando na Saúde, como em outros segmentos, anteriormente. A alta direção se fecha durante três dias para fazer o famoso “planejamento estratégico”. Neste dias, as visões e idéias são contrastadas com os dados de mercado e as informações internas da organização. Após este período, o grupo exausto mas, empolgado, fecha a síntese com a "estratégia" e, em alguns casos, as principais ações para os próximos 12 meses. Nas semanas seguintes, cada qual faz reuniões com as respectivas equipes e dá as primeiras orientações. No segundo mês, pouca evolução pois o “dia a dia” não permitiu que fosse as orientações se transformassem em realidade. No terceiro mês, a reunião é cancelada pois algumas pessoas não poderiam estar presentes e, a partir daí, o plano cai no esquecimento. Isso porque o exercício do planejamento estratégico consome quase todo o esforço em entender o mercado, a organização e tentar definir “o que” fazer. E no tempo que sobra, se fala no “como” fazer, porém de maneira superficial. É justamente aí que está um dos segredos do sucesso de um bom planejamento estratégico. A discussão do “como” deve tomar pelo menos a metade do tempo investido neste planejamento. Em outras palavras, ninguém pode sair de uma dinâmica de planejamento estratégico sem um plano de ação detalhado (quem, o que e quando) embaixo do braço. Só que como sair de uma análise global para chegar aos planos de ação não é fácil e existem metodologias eficazes e simples para tal. É onde entra uma boa empresa de consultoria, com enfoque e conhecimento prático e não apenas teórico. Outro desafio é como envolver as equipes nos planos de ação pois, grande parte dos projetos morrem na gaveta dos diretores ou da alta gerência. Este é um trabalho delicado e que também exige um know-how específico. Cada um destes pontos são como pilares de uma estrutura, ou seja, sozinhos não servem de nada e, caso falte qualquer deles toda estrutura ruirá. Informações confiáveis, clareza, pragmatismo, envolvimento de toda a organização numa direção comum. Parece tudo muito óbvio e simples, só que não é nada fácil. Para que se tenham uma idéia, recentemente vi um estudo que mostra que menos de 20% dos Planejamentos Estratégicos desenvolvidos são realmente implementados. E não falo do Brasil mas, sim, de dados mundiais. Este fato só ilustra o quão complexo é o processo de um desenvolvimento e implantação de um planejamento estratégico em toda sua extensão. É para se pensar... Ou agir! postado por Gustavo de Martini http://www.saudebusinessweb.com.br/blogs/blog.asp?cod=150

Venda bem sua idéia

Por Gisela Kassoy - Consultoria em Criatividade A mulher de César precisava ser e parecer honesta. Uma idéia precisa ser e parecer boa. Sou consultora em Criatividade e Inovação. Meu trabalho é, além de provocar idéias, garantir que elas não sejam desperdiçadas. E o primeiro passo é comunicá-las bem. A dificuldade começa porque as pessoas tendem a se entusiasmar tanto com própria idéia que acreditam que todos vão acatá-la de imediato. Às vezes, o que acontece é o oposto: tomar conhecimento de algo novo exige uma nova forma de pensar, uma revisão de paradigmas. Isso causa inquietação e portanto rejeição. Existem, entretanto, táticas simples que ajudam a vender uma idéia. Vamos a elas: ¨ Planeje e Ensaie a Venda da Idéia - Procure ter conversas informais sobre a idéia. Leve em conta as características de seus interlocutores e as razões pelas quais eles aprovariam ou reprovariam sua idéia. A pessoa que elogiou sua idéia era neutra ou aprovou por interesse? As críticas foram construtivas ou vieram de pessoas pessimistas? Anote todos os comentários e perguntas. Você poderá usá-los para aprimorar sua idéia e sua apresentação; ¨ Ganhe Cúmplices - Comece contando sua idéia para as pessoas mais abertas. Assim, sua idéia estará fortalecida ao ser apresentada às pessoas mais conservadoras. Anote os feed-backs positivos, eles servirão de argumento. ¨ Prepare-se para Vender a Idéia aos Mais Resistentes - Imagine todos os aspectos negativos da sua idéia. Você assim estará preparado para dizer aos seus interlocutores ”já pensei nisso, mas podemos...". Esta frase demonstra segurança e irá tirar seus interlocutores da posição de críticos. Arme-se psicologicamente também. Não conte seu plano às pessoas muito críticas logo no início. Elas poderão desanimá-lo. ¨ Pergunte Por que não? – Se ouvir uma rejeição, pergunte “por que não?” para que ambos sejam objetivos na tentativa de descobrir as objeções. Talvez você possa encontrar razões pertinentes e uma pequena adaptação à sua idéia poderá torná-la ainda melhor; ¨ Apresente um Projeto - Para apresentar sua idéia ao seu chefe, equipe ou patrocinadores, embale-a de forma mais profissional possível. Aponte os resultados que ela trará, calcule o custo-benefício, faça um plano de ações. Priorize, entretanto, os focos de interesse e faça um índice: a intenção não é desfilar um calhamaço enorme, mas sim dar segurança ao interlocutor de que seu projeto foi devidamente estudado. No momento da apresentação formal, valorize os benefícios e detalhe apenas o que for perguntado. Uma forma rápida e interessante de mostrar os benefícios de uma inovação é dar um nome que explica de imediato seu propósito. É o caso geladeira frost free, da mini van e da própria revista Vencer; ¨ Seja Claro - Evite deixar o seu interlocutor confuso: ele será tentado a desistir da idéia só para não se dar ao trabalho de entendê-la; ¨ Evite Detalhamento do Plano de Ações - Isto fará com que seu interlocutor veja a implementação de sua idéia como uma “trabalheira”. O Plano de Ações terá o seu momento, mas não deve servir de argumento para a rejeição à idéia. Por outro lado, se seus interlocutores estiverem ávidos para discutir o Plano de Ações, é bem provável que já tenham comprado a idéia; ¨ Garanta Credibilidade – Se você não for suficientemente conhecido, apresente seu currículo. Mencione também as fontes do seu estudo. Mesmo que você tenha tido a concepção inicial no banho, já fez análises consistentes sobre a receptividade do mercado e custo-benefício da implementação. É importante que seus interlocutores saibam disso; ¨ Envolva as Pessoas – Instige a curiosidade de seus interlocutores, faça com que eles cheguem à sua idéia. Cite a frase de alguém que o levou a pensar naquela idéia, por exemplo. Apresentando a idéia como um produto do grupo você evita ciúmes e favorece o envolvimento; ¨ Seja Flexível - Acredite nos outros. Talvez sua idéia possa mesmo ser aprimorada. Não desperdice suas idéias. Einstein dizia que fazer uma idéia acontecer requer 1% de inspiração e 99% de transpiração. A venda da idéia ocupa uns 50% . http://www.portalcmc.com.br/artcri_12.htm

RDC 25/09 – atos de insegurança.

Finalmente essa semana tomamos conhecimento que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária se posicionou a respeito do parecer n. 192/2009 da Procuradoria da ANVISA sobre a periodicidade do pagamento da Taxa de Inspeção Extra-Zona para Certificação das Boas Práticas de Fabricação. De acordo com o a decisão deliberada em Ata de Reunião através do Despacho n. 01/2011 PROC/ANVISA da Abimed a Diretoria Colegiada por unanimidade: (i) aprovou os despachos 01/2011 e 021/2010, acerca do Parecer 192/2009/PROC/ANVISA; (ii) deliberou por determinar às áreas afins que observem o disposto no referido parecer, procedendo a cobrança da Taxa de Fiscalização de acordo com o prazo para renovação dos Certificados de Boas Práticas de Fabricação, ou seja, a cada 02 (dois) anos“. A dúvida surgiu após a entrada em vigor da RDC 25/09 sobre as regras do §1º do artigo 1º da lei n. 11.972/99 que alterou a lei n. 9.782/99: “Art. 1º - Os prazos para renovação das Certificações de Boas Práticas dos produtos sujeitos ao regime de vigilância sanitária, que constam dos subitens dos itens 1.4, 2.4, 4.3, 6.4, 7.2 e 7.3 da tabela do Anexo II da Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.190-34, de 23 de agosto de 2001, ficam alterados para 2 (dois) anos. §1º - Para fins de renovação das Certificações referidas no caput, NOS ANOS EM QUE NÃO ESTEJA PREVISTA INSPEÇÃO, os estabelecimentos deverão realizar auto inspeção, conforme regulamento, submetendo o relatório à autoridade sanitária nacional, MANTIDO O RECOLHIMENTO ANUAL DAS TAXAS RESPECTIVAS” (Grifei). Entretanto, ao que se tem, a Agência não mostrou como autenticará o caso. A preocupação aumenta pela postura adotada pela Agência que deixou de manifestar-se naquele ato sobre o valor uniforme de R$ 37.000,00 da Taxa e da ausência do prazo para execução das inspeções que impactam o mercado pela demora na execução de uma inspeção. Outras dúvidas então passaram a existir, dentre elas: para efeito do não pagamento anual previsto pelo §1º do artigo 1º da lei n. 11.972/99, pode uma resolução ou um ato administrativo da ANVISA contrariar o quando defeso em lei? é proporcional e razoável manter o mesmo valor de R$ 37.000,00 de Taxa para diversos níveis de empresas do segmento? é razoável manter a omissão do prazo para que a Agência execute a inspeção? Há certamente pontos que ainda devem ser questionados. As dúvidas persistem e nasce a insegurança jurídica dos atos da Agência. Com isso, nasce para o mercado o legitimidade para assegurar judicialmente direitos e garantias fundamentais. postado por Pedro Cassab http://www.saudebusinessweb.com.br/blogs/blog.asp?cod=152

Beneficiários questionam o atendimento

Um fator que incomoda os beneficiários de planos de saúde e, nos últimos dias virou notícia em alguns veículos de comunicação, é o prazo máximo para consultas básicas, exames e internações. Reclamações dos beneficiários apontam um tempo de espera muito alto para conseguir marcar uma simples consulta de rotina. Para ajudar a solucionar o caso, a ANS abriu no mês de fevereiro uma consulta pública sobre o assunto para receber sugestões e críticas a fim de estabelecer uma norma que garanta o bom atendimento. Entre os temas discutidos estão: cumprimento dos prazos máximos para consultas básicas, exames e internações, além da obrigação dos prestadores de serviço de saúde em todos os municípios que integram a área de abrangência da operadora contratada. Outro ponto que os beneficiários questionam é quando uma consulta é caracterizada como retorno. Segundo a Resolução nº1958/2010 do Conselho Federal de Medicina (CFM), cabe ao médico definir quando um atendimento é considerado retorno para que não haja uma nova cobrança. A resolução não aprova a prática de algumas instituições e operadoras de plano de saúde em definirem o prazo de 30 dias, pois isso implica na interferência da autonomia do médico e na relação do profissional com o paciente. O assunto é polêmico, pois ao mesmo tempo em que interfere na autonomia do médico pode ocorrer alguns abusos de cobranças. Em uma consulta que o médico solicita um exame para comprovar o seu diagnóstico, o retorno que completa o atendimento anterior do paciente pode ser cobrado. Do mesmo modo que a ANS se manifestou diante do tempo de atendimento para garantir os direitos dos beneficiários. É preciso que ela também crie mecanismos para intervir no retorno da consulta. Uma sugestão é que, a partir do momento que o paciente “elege” o “seu médico”, este deveria ser remunerado não por consulta, e sim pelo resultado do tratamento. Ou seja, se o paciente tem complicações que poderiam ser prevenidas, aderência ao tratamento (na Inglaterra o médico tem bonificações se o paciente deixa de fumar), passagens no pronto socorro por desorientação quanto à doença. Isto tudo, não é improvável, se a ANS fizer a integração com o atendimento do SUS, esta evolução na informação levará a uma melhora na remuneração dos prestadores de saúde. postado por Henrique Oti Shinomata http://www.saudebusinessweb.com.br/noticias/index.asp?cod=76276