1. Introdução
A saúde sempre foi uma das maiores preocupações da humanidade, portanto, sempre foi objeto de intensos esforços de pesquisa e de ações para sua manutenção. Nas últimas décadas, uma nova preocupação veio somar-se às já existentes: a disponibilidade de recursos para o custeio deste segmento.
É inegável que os custos das ações em prol da saúde são altos e têm se elevado progressivamente a cada dia. No entanto, também é inegável que este esforço tem sido recompensado com um aumento da expectativa e da qualidade de vida de toda a humanidade.
Cada novidade nas tecnologias de saúde traz consigo vantagens em termos do número de anos de vida ganhos, redução de sofrimento, aumento do bem-estar e outros ganhos que se traduzem em vantagens humanitárias e também econômicas, já que a população sadia é mais produtiva, obtendo recursos que podem enriquecer a sociedade como um todo e revertendo em benefícios individuais e coletivos, inclusive o desenvolvimento de melhores ações em saúde.
Dois problemas básicos se iniciam ao discutir a relação entre os custos e os benefícios das ações de saúde. Primeiro, é saber até quando haverá recursos para bancar os custos crescentes, já que as novas tecnologias são sempre lançadas a preços mais altos do que as suas antecessoras.
A sociedade tem mais demandas do que apenas as ações de saúde: saneamento básico, alimentação e educação são tão ou mais importantes do que os gastos diretos em saúde, sob o ponto de vista dos resultados coletivos. Por outro lado, é essencial reconhecer que não é apenas o volume de recursos que determina bons resultados, mas a sua melhor utilização, para que o rendimento de cada unidade monetária investida possa resultar no máximo benefício possível. Sob este aspecto, a adequada gestão dos recursos em Farmácia é essencial para conseguir que todo o dinheiro gasto em medicamentos seja traduzido nos melhores resultados possíveis. O segundo é saber se é necessário frear o desenvolvimento de tecnologias mais evoluídas, se estas trazem consigo incremento de custos. Um fato a ser considerado é que, apesar de toda a evolução das ciências médicas, ainda há imensas lacunas a serem preenchidas para se atingir um estado de perfeição nas ações de saúde; com algumas exceções, não há tratamento (mesmo não farmacológico) que possibilite uma taxa de sucesso de 100% com ausência de qualquer adversidade. Dessa forma, não há como pensar em suspender a pesquisa e o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde, sob pena de se manter a situação insatisfatória como está. Por outro lado, não se pode deixar de reconhecer que muitas vezes as novidades que são apresentadas não trazem, em si, grandes benefícios em relação aos recursos já existentes (muito embora algumas delas possam ser pontes para que a ciência possa chegar a objetivos realmente significativos).
Sobre esses dois fundamentos, pode-se colocar a seguinte questão: qual é o valor adequado para se gastar com ações de saúde? Se perguntados, a maioria dos profissionais de saúde e administradores (para não dizer da população em geral) dirá que esta questão é insolúvel, dada a incompatibilidade entre a medicina e a economia. Afinal, “saúde não tem preço”, mas, por outro lado, não há como permitir a liberdade plena nas ações de saúde se estas levarem à falência do sistema, situação na qual deixaria de haver meios para tratar qualquer um.
Desde os anos 1970, vem sendo desenvolvida e aperfeiçoada uma ciência que busca entender as relações entre os custos e as conseqüências de ações de saúde. Em seu sentido amplo, é denominada avaliação econômica em saúde, mas no seu aspecto particular que envolve medicamentos, é comumente chamada de farmacoeconomia.
Por que estudar medicamentos, em particular? Sob o ponto de vista financeiro, os medicamentos podem representar parcelas significativas dos custos de um tratamento; nos sistemas de saúde em geral, os medicamentos implicam gastos da ordem de 8% a 10%, mas podem ser muito maiores em áreas médicas específicas. Sob a ótica da saúde, os medicamentos são essenciais na absoluta maioria das ações, sejam elas preventivas ou curativas. Além disso, existe o fato de que há uma grande disponibilidade de fármacos, medicamentos e marcas, trazendo muitas opções diferentes para algumas indicações terapêuticas, que por vezes apresentam substanciais diferenças entre os seus custos de utilização e os resultados clínicos obtidos.
O uso de produtos mais caros e com maior qualidade de resultados, que seria uma ótima opção para a obtenção de benefícios médicos, pode acarretar o esgotamento precoce de recursos financeiros, prejudicando alguns ou muitos pacientes. Por outro lado, o uso de produtos mais baratos com menor qualidade pode implicar a desistência de benefícios clínicos que podem ser entendidos como indispensáveis, ou até mesmo em resultados não éticos, mas garantir a existência de recursos para dar algum tratamento a todos, ainda que não sendo o melhor existente.
A farmacoeconomia busca ser exatamente a ciência que tenta balancear o custo com o resultado do tratamento, buscando encontrar uma opção que traga o melhor resultado possível dentro de um contexto de recursos limitados. A farmacoeconomia é uma ferramenta que se deve acrescentar ao uso racional de medicamentos. Se, como prega esta filosofia, os medicamentos forem usados com a indicação precisa, na forma correta e seguindo os melhores critérios de decisão entre benefícios e riscos, uma boa dose de economia já estará sendo aplicada, naturalmente.
A farmacoeconomia se aplica como um fator adicional de decisão para os participantes do sistema de saúde, ajudando a escolher produtos e processos que se revistam de maiores benefícios do que os seus concorrentes. Outro fator importante que não deve ser esquecido é que antes da aplicação da farmacoeconomia, é imprescindível que haja garantia de suprimento de todo e qualquer medicamento necessário a cada indivíduo, no prazo e na qualidade necessária; isso implica a manutenção de uma cadeia logística de estoques bem elaborada e operacional.
1.1 Origem da Farmacoeconomia
Até o início do século XX, a disponibilidade de medicamentos era limitada a pouco mais de duas centenas, o acesso aos mesmos era restrito a poucas pessoas por motivos geográficos e socioeconômicos e havia uma quantidade relativamente pequena de informações conhecidas sobre cada um deles.
A partir da década de 1940, verificou-se uma explosiva descoberta de novas drogas e de informações relevantes sobre o seu uso, aumentando rapidamente a complexidade do exercício da terapêutica medicamentosa. Além desse fato, mudanças na estrutura das sociedades e a cultura de massas forçaram importantes alterações no papel de governos e de instituições privadas quanto ao provimento de artigos e serviços de saúde.
Na medida em que a cultura se desenvolveu, as exigências sociais se ampliaram, tanto no aspecto da demanda quali-quantitativa por medicamentos e serviços adequados quanto pelas exigências de eficácia e segurança de produtos farmacêuticos.
É bem sabido que os custos de pesquisa e desenvolvimento de novos medicamentos cresceram significativamente por conta dessas maiores exigências. Também é certo que todas as condições da sociedade capitalista levam à busca da otimização dos lucros, que afeta todas as empresas, inclusive farmacêuticas. Em relação a esses dois fatores, o que ocorre é que os medicamentos mostram preços cada vez maiores, muitas vezes em desproporção com a qualidade dos resultados que se propõe a oferecer.
Ao final dos anos 1960, alguns países (em particular Suécia, Islândia, Finlândia e Noruega) pressionados pela existência de um grande número de produtos farmacêuticos de eficácia duvidosa e custo elevado, iniciaram movimentos no sentido de racionalizar a terapêutica farmacológica, reduzindo a oferta abundante de medicamentos para aqueles que eram considerados realmente indispensáveis, usando critérios de análise comparativa entre custos e avaliação de qualidade de produtos.
Um produto farmacêutico, para ser aceito, precisava demonstrar que poderia ser mais eficaz e/ou menos dispendioso. No entanto, a experiência acumulada através do tempo mostrou que os critérios para avaliação do binômio custo-qualidade tinham que ser muito mais abrangentes do que a simples comparação de preço com eficácia, sob o risco de estar perdendo uma visão ética e humanística da prática clínica.
Nos moldes atualmente empregados, a farmacoeconomia surgiu em 1978, quando McGhan, Rowland e Bootman, professores de farmácia da Universidade de Minnesota, introduziram os conceitos de custo-benefício e de custo-efetividade e os utilizaram em estudos sobre a individualização de dosagens de aminoglicosídeos em pacientes severamente queimados.
O termo “farmacoeconomia”, no entanto, foi utilizado pela primeira vez apenas em 1986, por Townsed. Com o desenvolvimento desta área, houve uma rápida evolução e reconhecimento social e administrativo das vantagens desta forma de abordagem das relações custo-conseqüência das ações de saúde. Os Estados Unidos da América e a Inglaterra desenvolveram esta disciplina em seu meio acadêmico, e hoje, países como Canadá e Austrália já a incorporaram na sua seleção de medicamentos de interesse público.
As indústrias farmacêuticas estão muito empenhadas na utilização de dados farmacoeconômicos, tanto nas suas estratégias de marketing quanto durante as primeiras fases de pesquisa clínica, quando análises preliminares podem indicar se valerá a pena investir anos de pesquisa no lançamento de um novo produto se o mesmo não puder representar um benefício clínico ou econômico real.
Os planos de saúde aplicam estudos farmacoeconômicos na prática do gerenciamento da doença, que significa estudar quais as doenças crônicas (em especial) e opções de tratamento que permitem aumentar a sobrevida e reduzir custos globais. Enfim, existe em todo o mundo uma franca abertura para esta área do conhecimento, que será com certeza cada vez mais utilizada.
Alguns autores atuais entendem a farmacoeconomia em dois contextos: um de visão mais abrangente, que procura enxergar as relações macroeconômicas da utilização de medicamentos sobre as finanças de uma organização (desde uma empresa até um país ou mesmo conjuntos de nações); outro de visão mais estrita, que tende a analisar comparativamente as opções terapêuticas entre si, para uma mesma indicação.
É bastante comum encontrar publicações que vinculam uma certa enfermidade com os custos que a mesma implica para a sociedade. Essa é uma visão macrofarmacoeconômica, já que não está fazendo qualquer comparação; no entanto, estes dados prestam grande auxílio para a definição de prioridades em políticas de saúde, assim como subsidiam avaliações comparativas entre custos e benefícios de ações. Entretanto, a farmacoeconomia não pode ser confundida com a elaboração de cálculos de consu-mo, físico e/ou financeiro, de medicamentos.
Embora haja grande importância em conhecer os gastos realizados com medicamentos e as variações que estes gastos podem apresentar em função de intervenções que possam ser realizadas para racional ou racionalizar custos, tais estudos só se tornam farmacoeconômicos quando se pode demonstrar, de maneira matemática e inequívoca, o tipo e a magnitude do impacto causado nos resultados sanitários.
1.2 Farmacoeconomia:Conceitos e Metodologia
Atualmente, há mais de 1.500 fármacos que se distribuem em um grande número de especialidades farmacêuticas (mais de 12 mil produtos comerciais, no Brasil). Entre elas, há um certo número que se compõe de medicamentos ineficazes ou ainda incertos.
Entre aqueles que mostram suporte científico para a sua utilização, há um grande número de produtos com indicação para a mesma enfermidade, que podem diferir entre si nos preços e na capacidade de gerar resultados benéficos e/ou reações adversas, às vezes de maneira muito significativa.
Quando um prescritor está à frente de um paciente e seu respectivo caso clínico, os primeiros elementos de decisão são aqueles ligados à enfermidade e às indicações peculiares de cada fármaco. Sexo, idade, estado geral e presença de co-morbidades são fatores secundários, porém menos importantes, aos quais se agregam características peculiares de cada fármaco e suas apresentações. Este quadro compõe a base onde se assenta a prescrição médica, e que deve ser mantida ou alterada conforme a resposta obtida do paciente, tanto individualmente quanto em termos coletivos. Assim, estando frente a uma situação definida, um médico busca a melhor opção existente no arsenal terapêutico existente. A opção pode ser farmacológica, não farmacológica (dietas, exercícios, mudanças de hábitos, psicologia etc) ou um misto entre ambas. Entre os medicamentos, há varias opções com a mesma indicação em muitas enfermidades.
Em alguns casos, os medicamentos pertencem a famílias farmacológicas diferentes, portanto, apresentando mecanismos de ação específicos e resultados gerais diferentes. É o caso, por exemplo, do tratamento da hipertensão, para o qual podem ser usados betabloqueadores, diuréticos, inibidores de enzima conservadora de angiotensina (ECA), bloqueadores de canais de cálcio ou medicamentos que agem no sistema nervoso autônomo.
A escolha de um entre estes produtos não é absolutamente simples, demandando amplas considerações a respeito do conjunto de efeitos esperados em cada indivíduo. O segundo nível de escolha envolve, dentro de uma classe terapêutica escolhida, a seleção de um fármaco que esteja englobado nesta classe.
Determinadas classes podem ser subdivididas e conter vários representantes. Os inibidores de ECA, por exemplo, podem ser divididos em gerações, conforme a especificidade por receptores AT1, e contêm vários fármacos, como captopril, enalapril, lisinopril e outros. Ainda neste nível, a seleção do melhor medicamento pede por algumas avaliações do perfil de resultados, tanto os desejáveis quanto os efeitos adversos, para que a escolha preencha as necessidades do caso clínico. Finalmente, um terceiro nível surge quando uma vez escolhido um fármaco, em dosagem, forma farmacêutica e posologia próprias, deve-se optar por uma marca ou um medicamento cópia (similar ou genérico).
A confirmação da existência de bioequivalência e de equivalência terapêutica entre todos, é de se esperar que o produto a ser usado seja o de menor preço. Frente às várias opções, o médico pode preferir o tratamento com o melhor perfil de eficácia e segurança; no entanto, é muito freqüente que esta seja a opção de maior custo e, neste caso, pode ocorrer que o paciente não tenha recursos para efetuar o tratamento, levando ao não tratamento e, em primeira e em última análise, à ineficácia da ação médica.
Quando o paciente depende de recursos de terceiros (por exemplo, durante a internação ou quando a medicação é fornecida pelo sistema de saúde), a situação é tão complexa quanto a anterior. Qualquer sistema de saúde, público ou privado, coleta dinheiro de seus associados (ou contribuintes por meio de taxas e impostos, no caso público) e usa este dinheiro para pagar os tratamentos dos pacientes que deles precisam.
Existe uma relação ideal entre a quantidade de dinheiro coletada dos associados e a quantidade de dinheiro gasta para o tratamento dos doentes, em um período de tempo específico. Se todos os associados precisarem de tratamento ao mesmo tempo ou se os recursos forem usados de maneira irracional, haverá desequilíbrio do sistema, podendo ocorrer a sua falência, situação na qual ninguém mais será tratado. Essa racionalidade de tratamento é determinada não só pela disponibilidade monetária, caso contrário seria aceita como correta a possibilidade de permitir que pessoas morressem ao se esgotarem os recursos, mas também pela análise das características farmacoeconômicas de cada opção disponível. Isso significa que alguns aspectos essenciais devem ser entendidos como base de uma análise desta natureza:
■A ética deve nortear todas as decisões. Nunca é lícito questionar se o preço de um tratamento é alto demais em função da vida a ser salva ou da qualidade de vida a ser resgatada. A única concessão para esta diretriz é aceita quando a utilização de um recurso em poucos indivíduos significará prejuízo para a saúde de muitos, quando não existe a possibilidade de aumentar o volume de recursos necessário para atender as duas demandas simultaneamente.
■As discussões relativas à ética dos lucros de fabricantes, distribuidores e provedores de produtos e serviços em saúde pode ser objeto de uma visão crítica econômico-social, mas não é o foco da farmacoeconomia. Elas podem, entretanto, colaborar para encontrar o preço ideal de um item frente a seus concorrentes, considerando também o seu valor clínico.
■O contexto geral deve ser observado, verificando-se as condições econômicas do paciente, da instituição ou do sistema de saúde no qual o paciente está sendo amparado, buscando reconhecer as eventuais limitações existentes (não os obstáculos impostos de maneira irracional para restringir atendimentos realmente necessários).
■Identificar se o medicamento a ser usado tem características que, em uma certa parcela de indivíduos (por exemplo, idosos ou portadores de co-morbidades), cria fatores dificultadores que podem agregar custos e/ou reduzir os benefícios clínicos esperados.
■Considerar efeitos imediatos e em prazos mais longos, ainda que afetando a outros indivíduos. Para citar um exemplo, o uso irracional de antibióticos pode causar benefícios imediatos, mas em longo prazo a emergência de cepas resistentes pode implicar em aumento da morbi-mortalidade e maiores custos de tratamento.
A um nível governamental, investimentos elevados em ações terciárias de saúde podem se mostrar eficazes para as doenças existentes, mas se não houver investimentos sólidos em atenção primária, medidas de saneamento, alimentação e educação, pode ocorrer aumento de freqüência de enfermidades banais, afetando a mortalidade infantil e muitos outros indicadores de níveis de saúde. Políticas de controle de preços para o setor saúde, quando mal estabelecidas, têm o potencial de desestimular investimentos privados e gerar queda da oferta e da qualidade de produtos e serviços.
Observando todos estes fatores, nota-se que não é uma tarefa simples encontrar um equilíbrio entre todos os elementos de decisão necessários para definir, com clareza, o equilíbrio entre as várias opções disponíveis. A visão mais certa é a de que, para a maioria da população, mormente aquela que depende de sistemas de saúde públicos e privados para obter seus tratamentos, é necessário identificar uma opção terapêutica capaz de atingir objetivos éticos, a um custo aceitável.
Os melhores produtos e serviços, geralmente mais onerosos, deverão ser destinados àquela parcela da população que tem condições de arcar com este custo. Localizar este ponto de equilíbrio entre a máxima qualidade e o menor custo de um tratamento é uma tarefa das mais complexas. É possível que algumas pessoas façam seus julgamentos de valor de forma simplificada, tendendo a comparar preços de produtos com base apenas em equivalência de indicações, ou então seguindo a lógica superlativa que domina a sociedade, por meio do uso do produto mais caro pelo pressuposto de que o mesmo deve ser mais seguro e eficaz do que seus concorrentes.
A melhor opção não pode ser descoberta de maneira empírica, pois os levantamentos de custos e conseqüências exigem abordagem metódica e técnica. E ainda pode ser fluida, pois tanto os custos com as conseqüências sofrem os efeitos de múltiplos fatores. Para apresentar um exemplo, uma política de descontos praticada em uma organização pode alterar a decisão farmacoeconômica inicialmente tomada com base em outra instituição, sem os mesmos descontos.
Os resultados clínicos, também, podem sofrer a influência das condições de uso dos produtos e serviços, da qualidade do fornecedor, ou da coorte de pacientes que fará uso, apenas para citar algumas possibilidades. As pessoas envolvidas com a farmacoeconomia, quer seja o produtor de conhecimento ou o usuário destas informações, precisam estar atentos a tais possibilidades.
A Farmacoeconomia pode ser definida como a descrição, a análise e a comparação dos custos e das consequências das terapias medicamentosas para os pacientes, os sistemas de saúde e a sociedade, com o objetivo de identificar produtos e serviços farmacêuticos cujas características possam conciliar as necessidades terapêuticas com as possibilidades de custeio.
2. Custos
O primeiro elemento de estudo da farmacoeconomia é o custo. Freqüentemente, leigos comparam preços de produtos e imaginam entender que o custo é o valor financeiro de cada unidade. Pessoas mais experientes sabem que o custo de um tratamento completo engloba os medicamentos e materiais empregados. No entanto, para a farmacoeconomia, o custo é um dado complexo, que engloba elementos mensuráveis tanto qualitativa quanto quantitativamente, e aos quais podem ser atribuídos valores financeiros, podendo ser dividido como se segue:
– custos diretos, sendo aqueles pagamentos que implicam em uma retirada financeira real e imediata, como o uso de materiais e medicamentos, salários (horas trabalhadas), exames realizados, despesas administrativas e outros eventos;
– custos indiretos*, representados por ganhos não realizados, fato sempre presente na maioria das situações de doença e que envolvem o próprio paciente e seus acompanhantes (perda temporária ou definitiva da capacidade de trabalho). *Este conceito para a farmacoeconomia diferencia-se da definição empregada em contabilidade de custos, para a qual um custo indireto é aquele que não está diretamente envolvido na produção de cada unidade de trabalho, como por exemplo, as despesas de segurança patrimonial, manutenção de equipamentos e outras.
Muitos autores fazem referência aos chamados custos intangíveis, representados por dor, sofrimento, incapacidade e perda da qualidade de vida. O sentido dado à palavra custo, neste caso, tem a ver com o ônus psicológico que esses fatores representam, mas não podem ser avaliados em valores monetários. No entanto, podem se englobados em avaliações de conseqüências e mostram importância no processo de decisão entre condutas diferentes. É importante mencionar que a coleta de valores deve ser feita com observação dos interessados pelos resultados de um estudo farmacoeconômico, o que é chamado de determinar a perspectiva da análise.
Para entender o significado desse termo, é necessário compreender que cada ator no cenário da saúde — paciente, provedor de serviços, pagador dos serviços (plano de saúde ou sistema governamental) e fornecedores — participam em momentos diferentes da composição de custos, e cada um deles tem uma visão particular de quais são os custos que lhe cabem. O paciente, por exemplo, assume todos os custos dos medicamentos adquiridos ambulatorialmente (no sistema brasileiro em geral), mas não despende nenhum real quando está internado sob o pagamento de um plano de saúde; assim, sob a sua perspectiva, todo o seu período de internação não representa nenhum custo financeiro, mas o tratamento ambulatorial é um custo para ele — e não para o seu plano de saúde. Percebe-se, então, que o plano de saúde tem uma perspectiva inversa à do paciente (a princípio). Os custos indiretos não são englobados na perspectiva de planos de saúde ou de hospitais, por exemplo. Quando se pretendem englobar todos os custos, sejam diretos, sejam indiretos, e que ocorrem em todos os níveis, diz-se que a análise é feita sob a perspectiva da sociedade, pois esta sofre todos os impactos positivos e negativos das ações de saúde.
Os elementos que compõem o custo devem ser coletados de maneira a obter a expressão da média dos acontecimentos. Para isso, cada evento deve ser quantificado em termos de seu custo por ocorrência (por exemplo, uma solicitação de um exame, uma diária de internação, duas consultas médicas etc), usando-se como valor o preço real (aquele levantado passo a passo por todas as etapas que o compõe) ou então um preço referencial (tabelas de reembolso ou de cobrança utilizadas por organizações, como a tabela do Sistema Único de Saúde brasileiro, o SUS, ou tabelas específicas de certas companhias de planos de saúde). Para o cálculo de custos, é necessário verificar a freqüência com que tais eventos, já devidamente valorizados, ocorrem em uma população. Se ocorrer em 100% dos casos, significa que o valor deve ser integralmente aplicado nos custos de tratamento. Em caso contrário, o valor deve ser ponderado pela freqüên-cia de utilização daquele recurso, como no exemplo da Tabela 14.1, contendo valores e situações hipotéticas.
Tabela 1: Custo de um Tratamento da Cefaléia Crônica (Hipotético)
Preço do medicamento R$ 0,20/ comprimido
Número de tomadas diárias 6
Custo diário de tratamento R$ 1,20
Duração média do tratamento 2 dias
Custo total do medicamento R$ 2,40 Entretanto, uma Parte dos Pacientes Precisará Consultar um Médico, Frente à Intensidade da Dor e ao Insucesso do Tratamento. Disso Resulta:
Consultas médicas para avaliação de cefaléia crônica 1
Custo da consulta R$ 25,00 % de pacientes que precisam de consulta 5%
Custo ponderado da consulta médica R$ 1,25
Medicações suplementares R$ 3,00/dose
Número de doses diárias 2
Tempo de tratamento 5 dias % de pacientes que usam esta medicação 50%
Custo da medicação suplementar R$ 15,00
Freqüência de pacientes que vão precisar deste tratamento 5%
Custo ponderado da medicação suplementar R$ 0,75
Custo da falha de tratamento R$ 2,00
Custo Médio Final do Tratamento da Cefaléia R$ 4,40
Dessa forma, verifica-se que o custo de tratamento, baseado apenas no preço dos produtos usados e não considerando as ocorrências concomitantes, pode levar a erros grosseiros de julgamento, geralmente mostrando valores abaixo dos custos verdadeiros que ocorrem quando se usam medicamentos e outros produtos em prol de tratamentos.
Quando a mensuração das conseqüências não faz parte do estudo, existe uma forma de estudo de caráter econômico (considerada por alguns como farmacoeconômica) que avalia apenas o valor financeiro gerado por uma enfermidade. Este estudo pode englobar apenas os custos diretamente implicados no tratamento (com medicamentos, exames, internações etc) ou também os custos indiretos, envolvendo as perdas financeiras derivadas da incapacidade permanente ou temporária para o trabalho e o envolvimento de cuidadores no processo do tratamento. Isso é chamado de análise de custo da doença, e freqüentemente pode ser visto através da mídia, quando se informa, por exemplo, qual é o custo social dos acidentes de trabalho ou das complicações do tabagismo, apenas para citar alguns exemplos.
As análises do tipo de custo da doença são importantes para criar um conjunto de informações necessárias tanto à decisão sobre prioridades de investimento em saúde quanto para verificar o impacto da implantação de medidas que modifiquem o curso do problema analisado. É interessante perceber que em muitos casos os custos indiretos ultrapassam os custos diretos da maioria das doenças (Tabela 14.2), levando à constatação de que os benefícios à sociedade são mais importantes do que as economias imediatas obtidas no sistema de saúde, quando se pretende adotar medidas restritivas de despesas em saúde.
Tabela 2: Mediana do Custo da Doença de Algumas Enfermidades nos EUA (Valores em Bilhões de Dólares, com Valores Ajustados para o Ano de 1992) Diagnóstico Custos Diretos Custos Indiretos Custos Totais (Variação)
Rinite alérgica 1 3 4 (1 a 5) Artrite reumatóide 53 2,3 55 Asma 4 3 5 Epilepsia 2 9 10 (10 a 11) Enxaqueca 4 9 13 (3 a 18) Esquizofrenia 9 5 14 (1 a 38) Incontinência urinária 22 1 23 Fonte: Bloom e cols., 2001. 3. Conseqüências
O segundo elemento da análise farmacoeconômica, tão importante quanto o custo, são as consequências ou os resultados do tratamento (em inglês, outcomes). As conseqüências podem ser mensuradas através de resultados clínicos (por exemplo, porcentagens de curas obtidas, complicações evitadas, número de vidas salvas, melhorias em parâmetros vitais e outros), econômicos (lucros ou prejuízos) ou humanísticos (mudanças na qualidade de vida dos pacientes).
De acordo com o tipo de conseqüência analisada, as análises farmacoeconômicas receberam diferentes denominações, como segue: – Análise de custo-benefício: quando uma opção terapêutica é avaliada em termos de suas vantagens ou desvantagens econômicas; – Análise de custo-efetividade: quando a opção terapêutica é avaliada em termos dos resultados clínicos obtidos; – Análise de custo-utilidade: quando a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários.
Qualquer análise farmacoeconômica busca com-parar opções diferentes de conduta em saúde, posto que quando se faz a comparação entre dois ou mais medicamentos (ou outros procedimentos), serão verificadas diferenças nas conseqüências, expressas nos moldes acima descritos. Sempre há uma alternativa, iniciando-se entre o tratar ou não tratar o paciente; o número de possibilidades de comparação deve ser definido pelas necessidades do interessado no estudo e pelas questões éticas envolvidas. Ainda é reconhecida uma outra forma de análise, denominada análise de minimização de custos (ou análise de custo-minimização ou redução), na qual as conseqüências (clínicas ou de utilidade) são consideradas equivalentes, havendo então apenas a necessidade de avaliar cuidadosamente os custos de cada opção, dentro da metodologia proposta (vide exemplo na Tabela 14.3).
O maior cuidado a se tomar em uma análise de minimização é não fazer comparações entre produtos com perfis de eficácia e segurança que apresentem diferenças éticas inaceitáveis.
Tabela 3: Simulação de Uma Análise de Minimização para Dois Antibióticos com Perfis de Eficácia e Segurança Equivalentes para Uma Mesma Indicação
Item de Custo Antibiótico A Antibiótico B Eficácia 96% 95% Tempo de resposta 5 dias 7 dias Preço de 1 fr/ampola R$ 59,00 R$ 56,00 Posologia 1 fr/ampola a cada 4 horas 1 fr/ampola a cada 6 horas
(6 aplicações/dia) (4 aplicações/dia)
Custo Produto R$ 59,00 × 6 aplicações × 5 dias R$ 56,00 x 4 aplicações x 7 dias
= R$ 1.770,00 =R$ 1.568,00 Custo de internação R$ 100,00 × 5 dias = R$ 500,00 R$ 100,00 × 7 dias = R$ 700,00 Custos de exames 1 hemograma/dia a R$ 5,00/exame 1 hemograma/dia a R$ 5,00/exame
= R$ 25,00 = R$ 35,00 Custos de infusão R$ 10 × 6 aplicações × 5 dias R$ 10 x 4 aplicações x 7 dias
= R$ 300,00 = R$ 280,00 Custos totais R$ 2.595,00 R$ 2.583,00
No exemplo hipotético demonstrado na Tabela 3, percebe-se que o antibiótico B leva a uma economia de R$ 12,00 por paciente tratado. Embora parecendo ser um valor pequeno, não se pode esquecer que a área de saúde envolve números expressivos. Se a infecção a ser combatida afetasse um milhão de indivíduos a cada ano, o uso deste produto representaria uma economia de 12 milhões de reais em relação ao antibiótico A. Mas é importante ter outros elementos de julgamento em consideração. A escolha do antibiótico B, embora mais econômica, significa que o leito hospitalar terá uma ocupação adicional de dois dias a cada paciente, ou 12 milhões de dias adicionais a cada ano.
Estes leitos poderiam estar servindo a novos pacientes (valores clínicos e humanísticos) ou estar otimizando o rendimento da instituição (pela possibilidade de internar novos doentes e obter maiores rendimentos). Também pode ser considerada a possibilidade de que este tempo adicional de internação implique um maior risco de contrair infecções hospitalares, o que modificaria os padrões de morbi-mortalidade e de custos. Sob a ótica da qualidade de vida, o significado de dois dias a mais na internação hospitalar pode representar uma insatisfação para o paciente. Finalmente, sob a perspectiva dos custos indiretos, esses dois dias serão perdidos em termos de produtividade, podendo afetar a economia do indivíduo e da sua empresa, e talvez da própria sociedade (considerando que serão 12 milhões de dias de trabalho perdidos a cada ano). Desta forma, é essencial que a visão farmacoeconômica seja a mais abrangente possível, de acordo com as perspectivas analíticas adotadas.
4. Análise de custo-benefício
Nas análises do tipo custo-benefício, o que se procura é identificar a opção de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar lucros, especificamente olhando a resposta financeira obtida por cada opção.
Há uma semelhança entre a filosofia adotada neste tipo de análise e uma aplicação financeira, na qual se comparam as opções disponíveis no mercado para se descobrir qual dará a maior taxa de lucro. Para a sua utilização, é necessário levar em conta que as alternativas sob estudo não trazem em si riscos éticos insuportáveis.
Quando uma opção altamente econômica ou lucrativa tem o potencial de aumentar a morbi-mortalidade, sem que haja razões justas para a sua adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la. Só se admitiria a adoção de uma alternativa mais barata, com potencial danoso, se fosse a única opção ou em caso de decisões em prol de uma maioria de indivíduos que poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa mais cara.
Uma avaliação de custo-benefício parte do levantamento de custos de uma opção, da forma preconizada anteriormente. Em seguida, devem ser levantados os benefícios econômicos obtidos pela opção, como a quantidade de recursos financeiros que podem ser reduzidos pela adoção da alternativa, por exemplo. Para citar uma situação hipotética, imagine que uma empresa qualquer é indicada para elaborar uma campanha de vacinação de seus funcionários contra gripe, mas há dúvidas sobre a relação entre o custo e o benefício desta campanha.
O benefício clínico da campanha envolve a redução dos episódios de gripe, mas para uma empresa, o benefício esperado é a redução do número de faltas ao trabalho motivado pela gripe. Supondo-se que a empresa conte com 1.000 funcionários e a incidência da gripe seja de 100 casos/1.000 indivíduos/ano, e se cada indivíduo afetado seja levado a permanecer cinco dias parado a cada episódio de gripe, pode-se pressupor que esta empresa tenha 500 dias parados a cada ano, motivados por gripe.
O próximo passo é calcular o valor dos dias parados. Supondo-se que cada funcionário tenha um salário (encargos inclusos) de R$ 2.000,00 mensais, o valor de um dia útil parado é de R$ 100,00. Assim sendo, o número de dias parados por causa da gripe (500) geram custos, apenas em salários pagos sem a contrapartida trabalhada, de R$ 50.000,00 anuais. Supondo-se que uma dose de vacina, já incluídos os custos do medicamento em si e a aplicação, sejam de R$ 20,00, a vacinação de todo o grupo de mil funcionários levaria a um gasto de R$ 20.000,00. Se a vacina fosse 100% eficaz, evitando todos os casos de gripe, é fácil perceber que seria muito mais racional aplicar o valor de R$ 20.000,00 na vacinação, economizando R$ 50.000,00 em dias parados. No entanto, considerando que a vacina possa não ser eficaz em todos os indivíduos, bastaria que sua eficácia fosse de 60% para que o número de dias parados — 500 — fosse reduzido em grau suficiente, no caso 300 dias, para que o custo da vacinação ao menos empatasse com os custos dos dias parados.
Para citação de um exemplo de publicação em literatura, em um estudo realizado por Shapiro (1983), a contaminação de feridas cirúrgicas e de trato urinário em histerectomias abdominais e vaginais sem profilaxia gerava uma baixa freqüência de infecções, mas cada uma delas implicava uma maior permanência hospitalar e maiores custos com diagnóstico e tratamento. Analisando os custos associados à ocorrência de infecções e comparando-os às despesas da adoção de um programa de profilaxia antiinfecciosa protocolar, concluiu-se que se o hospital adotasse esta última prática poderia economizar de US$ 100,00 (histerectomia abdominal) a US$ 500,00 (histerectomia vaginal) por cada paciente operado, em média.
Os estudos do tipo custo-benefício são, em geral, os mais procurados atualmente. Isso se explica pelo momento difícil que passa a economia mundial, afetando o segmento da saúde. Muitos gestores têm manifestado forte interesse por estudar possíveis reduções de gastos com medicamentos, materiais e processos, e para isso, este tipo de análise oferece condições ideais para obter verdadeiras reduções de gastos.
5. Análise de custo-efetividade
As análises de custo-efetividade têm por objetivo identificar a opção terapêutica que consegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetária aplicada. Uma melhor compreensão de seus objetivos pode ser alcançada quando se define o termo rendimento de um processo.
O rendimento de um processo é a razão entre a quantidade de matéria-prima utilizada e a quantidade de produto final obtida. Estabelecendo-se os recursos usados numa terapia como a matéria-prima, e o número de resultados clínicos positivos obtidos como o produto, a filosofia deste tipo de análise compreende obter o maior número de unidades de bons resultados clínicos para cada real ou dólar investido.
A análise de custo-efetividade usa os custos obtidos da mesma maneira, como preconizado anteriormente. Os resultados clínicos são levantados através de ensaios clínicos (de preferência controlados, randomizados e duplo-cegos), estudos de coorte ou estudos observacionais; podem provir de publicações científicas ou, simplesmente, de reuniões com comitês de especialistas (embora esta forma seja altamente passível de desvios e imprecisões).
O importante é que os dados sejam confiáveis, qualitativa e quantitativamente, e se possível tenham recebido tratamento estatístico para que se possa ter certeza das diferenças entre dois tratamentos diferentes. Obviamente, deve ser dada preferência à coleta de dados de estudos comparados entre os medicamentos que serão usados como opção, mas eventualmente, podem ser usados estudos diferentes, desde que as condições dos estudos sejam suficientemente semelhantes para que se possa fazer as comparações sem risco de viés (situação que, via de regra, é bastante rara). Deve-se efetuar uma distinção entre eficácia e efetividade.
A eficácia representa a resposta a um tratamento obtida em condições ideais, geralmente vistas em ensaios clínicos, onde as variáveis são controladas para se obter a máxima fidedignidade dos resultados. A efetividade compreende a obtenção de resultados em condições de rotina, onde múltiplas interferências podem modificar a resposta esperada de um tratamento (interações medicamentosas, adesão do paciente ao tratamento, co-morbidades e muitos outros fatores). Por esse motivo, os estudos farmacoeconômicos realizados com dados de eficácia podem apresentar diferenças quando as influências externas afetam os resultados clínicos. Dessa forma, pode-se usar a terminologia estudos de custo-eficácia e estudos de custo-efetividade, desde que a fonte dos dados satisfaça aos critérios mencionados.
Uma vez obtidos os dados sobre os custos e a eficácia ou efetividade de dois ou mais tratamentos comparados entre si, podem ser estabelecidas as relações entre os dois parâmetros, para verificar o rendimento de cada opção pretendida, como na Tabela 4. Tabela 4: Relação Custo-efetividade Simplificada de Duas Opções de Tratamento da Hipertensão Arterial Item de análise Anti-hipertensivo Anti-hipertesivo B Custo de tratamento R$ 2,00/dia R$ 1,00/dia Eficácia (redução absoluta da PA ) 10 mmHg 4 mmHg Relação custo/eficácia R$ 0,20/mmHgn reduzido R$ 0,25/mHgn reduzido *PA = Pressão arterial. Por meio desse exemplo simplificado, percebe-se que o anti-hipertensivo A tem uma relação custo-eficácia mais vantajosa, por ter um menor custo por unidade de pressão arterial (PA) reduzida, devendo ser uma opção preferencial sobre o anti-hipertensivo B. Pela análise associada de custos e efetividade, podemos dizer que seriam obtidas as alternativas constantes da Figura 14.1, ao comparar duas ou mais opções de tratamento.
Figura 1: Relação de custo-efetividade no tratamento hiper-tensivo.
Seria desejável que os produtos farmacêuticos a serem selecionados em um tratamento ou um formulário hospitalar sempre estivessem situados na área D do gráfico abaixo apresentando maior efetividade e menor custo em relação aos seus concorrentes. Em outras situações, situações econômicas favoráveis podem optar por produtos da área B, de máxima efetividade e custo, desde que hajam recursos para arcar com tais despesas. Em outros casos, pode ser necessário empregar produtos da área C do gráfico, quando não houver recursos para o uso das melhores opções (sempre considerando que esta escolha não pode incidir em aspectos antiéticos).
A única situação absolutamente indesejável e ilógica é o uso injustificado e continuado de produtos situados na área A. Estudos de custo-efetividade não se findam apenas na avaliação da razão entre estes dois parâmetros, mas também podem orientar quanto ao valor de um tratamento frente a uma unidade de benefício clínico obtido.
Estas situações podem ser vistas na Tabela 14.5. Tabela 5: Comparação entre Custo e Efetividade de Três Medicamentos no Número de Vidas Salvas em um Tratamento Hipotético Medicamento Custo para Tratar 100 pacientes Número de vidas salvas/100 pacientes Razão custo-efetividade (custo por vida salva ) A R$ 30.000,00 10 R$ 3.000,00 B R$ 20.000,00 4 R$ 5.000,00 C R$ 18.000,00 18 R$ 1.000,00
O que se verifica nesta situação é uma grande vantagem de C em relação a todos os demais produtos, salvando mais vidas a um custo absoluto e relativo menores; esta condição, quando ocorre na farmacoeconomia, define os medicamentos chamados dominantes. Isolando-se apenas A e B, vemos que B tem um menor custo absoluto, mas um maior custo na relação custo-efetividade (R$ 5.000,00 contra R$ 3.000,00 de A).
Esta situação configura um aspecto importante da farmacoeconomia. Embora a busca da farmacoeconomia seja o controle das despesas com tratamentos médicos, ela não prega a redução de custos de maneira irracional, prejudicando a manutenção de benefícios clínicos. Antes de tudo, prega a racionalização, ou seja, o bom uso do dinheiro em prol do máximo benefício que ele pode alcançar por unidade gasta. Assim sendo, embora o gasto absoluto com A seja maior, ele mostra vantagens farmacoeconômicas sobre B em função do maior número de pacientes beneficiados.
Nem sempre as decisões são simples, como se coloca no exemplo da Tabela 14.6. Tabela 6: Comparação entre Custo e Efetividade de Três Medicamentos no Prolongamento da Vida de Portadores de uma Doença Crônica (Hipotético) Medicamento Custo para Tratar um Paciente Anos de Vida Adicionais (Mediana) Razão Custo-efetividade (Custo por Ano de Vida Ganho) A R$ 30.000,00 10 R$ 3.000,00 B R$ 6.000,00 3 R$ 2.000,00 C R$ 17.600,00 3,3 R$ 5.333,00 Este é um interessante exemplo de uma abordagem farmacoeconômica.
A melhor relação custo-efetividade pertence ao produto B, cujo custo é de R$ 2.000,00 por ano de vida ganho, enquanto o mais desvantajoso é o produto C, com um custo de R$ 5.333,00 por ano de vida ganho. Em uma comparação entre B e C, poder-se-ia dizer que há uma vantagem para B, frente ao fato de que o custo é 160% mais elevado contra um benefício apenas 10% superior.
No entanto, a comparação entre A e B é difícil. A relação custo-efetividade de A é 50% superior a B, enquanto a extensão de vida é 230% superior, aproximadamente. Esta é uma situação em que é necessário recorrer a outros fatores de decisão para que se possa fazer um julgamento adequado. Entre as perguntas a serem feitas, podem ser destacadas:
• Há recursos para que se faça o uso de A?
A diferença absoluta entre os dois tratamentos remonta a R$ 14.000,00 por paciente, o que impactaria em 14 milhões de reais para cada mil pacientes.
• A adoção de A, com o custo que representa para o orçamento de um sistema de saúde, poderia gerar redução de recursos necessários para o tratamento de outra enfermidade com um impacto populacional maior? Por exemplo, com o mesmo valor de R$ 14.000.000,00 para mil pacientes, seria possível tratar 10 mil pacientes de outra patologia. Neste caso, há um caráter de priorização que passa pelo número de pacientes atingidos e a gravidade de cada patologia.
• Há condições de obter mais recursos para que se possa fazer a opção por A, por meio da racionalização de despesas ou aumento da arrecadação? Tais discussões, embora difíceis, são muito melhor efetuadas à luz das informações trazidas pela farmacoeconomia. As reações adversas e os efeitos colaterais fazem parte das avaliações farmacoeconômicas em dois âmbitos. Primeiro, quando a sua ocorrência gera custos adicionais para profilaxia, controle ou paliação. Segundo, quando a sua intensidade pode interferir com os benefícios clínicos do tratamento, havendo então aspectos clínicos a serem considerados. Sacristán (1998) estudou o impacto da utilização de olanzapina, um novo agente usado no tratamento da esquizofrenia refratária a drogas antipsicóticas convencionais.
A esquizofrenia afeta aproximadamente 20 milhões de pessoas no mundo e os custos associados no ano de 1991 foram da ordem de US$ 19 bilhões diretos e mais US$ 46 bilhões indiretos, apenas nos EUA. Certa porcentagem dos pacientes mostra-se refratária à medicação convencional (clorpromazina, haloperidol), exigindo o uso de clozapina como alternativa, que se mostra limitada pela gravidade de seus efeitos adversos, principalmente leucopenia e agranulocitose.
Estudando 25 pacientes tratados durante seis meses com clozapina, verificou-se que cerca de 50% tiveram que descontinuar o uso da droga pelas reações adversas apresentadas; todos os custos envolvidos, englobando uso do medicamento, tempo de internação em hospitais psiquiá-tricos e outros, resultaram em 884.098 pesetas.
Durante outros seis meses, um grupo de pacientes empregou olanzapina, com a desistência de apenas um indivíduo, a um custo total de 850.974 pesetas. Os autores concluem que, a despeito da diferença financeira estatisticamente insignificante em favor da olanzapina, a mesma pode ser considerada mais custo-efetiva por incidir em uma maior compliância ao tratamento e menor índice de reações adversas. As análises de custo-efetividade são preferidas pelos profissionais de saúde, por lidarem com um tipo de avaliação e um universo que é considerado mais ético.
6. Análises de Custo-utilidade
O profissional de saúde, em particular o médico, possui a tendência de se deixar dominar pelos aspectos concretos e objetivos da ciência.
Resultados obtidos por ensaios clínicos controlados, mensurados através de ferramentas estatísticas, freqüentemente se sobrepõem à satisfação dos pacientes como um fator de escolha, pressupondo que o mesmo só está interessado na cura e, quando esta é obtida, sua satisfação será máxima. No entanto, nem sempre um paciente estará disposto ou satisfeito em usar um produto cujas características envolvam qualquer grau de sacrifício e mal-estar, como é o caso, por exemplo, da terapia antineoplásica; muitas vezes o prolongamento do tempo de vida e os custos adicionais associados à opção por um determinado tratamento não se justificam pelo nível de sofrimento do paciente.
Por esse motivo, vêm sendo desenvolvidas ferramentas de análise que obtêm e quantificam a satisfação do paciente com relação ao tratamento empregado, traduzindo-se estes dados como a mensuração da qualidade de vida associada à saúde.
A qualidade de vida é um conceito muito mais amplo e envolve não apenas a saúde, mas também a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões-chaves, com ênfase em:
• características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias;
• estado funcional e capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano;
• estado mental, incluindo a autopercepção da saúde e do estado de ânimo;
• potencial de vida individual, que inclui a longevidade e o prognóstico dos eventuais estados mórbidos;
• fatores ambientais, que incluem a situação socioeconômica, a educação, os hábitos de higiene, a alimentação e o meio ambiente, entre outros.
Alguns dos grandes desafios no estudo e avaliação da qualidade de vida são a variância e a subjetividade com as quais uma população responde a um evento ou um tratamento médico. No entanto, através de sistemas de levantamento de opinião e métodos estatísticos é possível quantificar a resposta de grupos de indivíduos submetidos a um determinado procedimento de maneira válida e científica, associando-o à duração da vida e ao custo do tratamento.
A avaliação da qualidade de vida associada à saúde é feita por meio de questionários cuidadosamente elaborados para captar o grau de satisfação de um indivíduo com o seu estado atual, questionários esses que podem ser aperfeiçoados para a avaliação de grupos específicos de pacientes, como cardiopatas, reumáticos e outros.
Os questionários contêm um certo número de quesitos que devem ser preenchidos pelo próprio paciente, assistido ou não por um pesquisador, no qual alguns parâmetros são colocados de forma objetiva para que o mesmo assinale a sua própria percepção instantânea, como nos exemplos abaixo:
Capacidade de movimento 1. não tenho problemas para caminhar ( )
2. tenho dificuldades para caminhar ( )
3. sou incapaz de me movimentar ( )
Sensação de dor ou mal-estar
1. não tenho qualquer dor ou mal-estar ( )
2. tenho um pouco de dor ou mal-estar ( )
3. tenho muita dor ou mal-estar ( )
Atividades cotidianas
1. não tenho problemas para realizar ( ) minhas atividades diárias
2. tenho alguns problemas para realizar ( ) minhas atividades diárias
3. sou incapaz de realizar minhas ( ) atividades diárias sem auxílio
Outro tipo de sistema analítico é a escala de percepção de estado de saúde, na qual o paciente assinala em uma escala graduada um nível que corresponde à sua sensação de bem-estar, entre um valor zero (pior estado de saúde possível) e um valor cem (melhor estado de saúde possível), como no exemplo a seguir: Dos resultados são obtidos valores quantitativos que representam escores de qualidade de vida (comumente chamados valores de QOF—Quality Of Life ).
Estes escores, avaliados de forma transversal (em um mesmo momento de tempo), permitem comparar o grau de satisfação de dois ou mais grupos de pacientes em relação à satisfação obtida com seus respectivos tratamentos. Em um mesmo grupo de pacientes, tratados com um produto específico, a variação de resultados de dois questionários idênticos, aplicados em períodos diferentes e significativos de tempo, permite verificar a intensidade da mudança da percepção de qualidade de vida causada por um tratamento, e a variação de um tratamento pode ser comparada à variação de intensidade observada com outro produto.
Muito freqüentemente, os valores de QOL são expressos em uma escala variando de zero a um, onde zero é a pior qualidade de vida possível (morte) e um é a melhor condição física, mental e social que um indivíduo pode desejar. Os indicadores QOL podem ser também usados em associação com o tempo de vida de um paciente portador de uma enfermidade, obtendo-se os valores de QUALY (Quality of Life Years Gained) ou AVAQ (Anos de Vida Ajustados pela Qualidade), que expressam a utilidade percebida pelo paciente no tempo de vida em tratamento ao qual foi submetido.
A associação destes indicadores com os custos segue os passos já mencionados nos estudos de custo-efetividade. Para citar um exemplo hipotético, será usada uma situação hipotética na qual dois grupos de pacientes em tratamento da depressão são avaliados em função do custo-utilidade (Tabela 14.7). Tabela 7: Análise de Custo-utilidade de Dois Antidepressivos Item Antidepressivo A Antidepressivo B Custo-dia de tratamento R$ 1,30 R$ 2,50 Escore de QOL 0,5 0,8 Extensão de vida (mediana) 20 anos 30 anos Índice AVAQ 10 AVAQ 24 AVAQ Custo anual do tratamento R$ 474,50 R$ 912,50 Relação custo-utilidade R$ 47,45/AVAQ R$ 38,02 QCL = Quality Of Lyfe; AVAQ = Anos de Vida Ajustados pela Qualidade.
No exemplo acima, fica demonstrado que o antidepressivo B, embora custando muito mais caro por dia de tratamento, mostra uma maior rentabilidade sob a ótica do custo-utilidade. Para citar um exemplo, Smith (1993) elaborou um estudo sobre a sobrevida de pacientes portadores de câncer de cólon; um grupo de pacientes foi abordado por cirurgia sem tratamento posterior, enquanto um segundo grupo foi tratado cirurgicamente seguido de quimioterapia. O grupo tratado com quimioterapia teve uma sobrevida de 2,4 anos além da média do grupo não tratado. No entanto, aplicados os sistemas de avaliação de qualidade de vida relacionada com saúde, foi constatado que o índice AVAQ resultou em um ganho de apenas 0, 4 ano de vida com qualidade para este segundo grupo.
O estudo de custos mostrou que cada ano de vida adicional teve um custo de US$ 17.500,00 por cada paciente, em média. Em suas conclusões, o autor questiona a validade do protocolo usado, sugerindo pesquisas mais profundas sobre o controle dos fatores que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes sob quimioterapia.
Uma vantagem dos estudos de custo-utilidade é que eles utilizam de um parâmetro que independe da natureza da enfermidade ou do tratamento, que é a satisfação dos pacientes. Dessa forma, pode servir para a comparação de tratamentos completamente díspares, como vacinação contra gripe versus tratamento antidepressivo, por exemplo, da forma como segue na Tabela 14.8. Tabela 8: Comparação entre Custo e Utilidade de Duas Modalidades de Tratamento (Hipotético) Item Antidepressivo Vacinação contra Gripe Tratamento Custo por indivíduo/ano R$ 20,00 R$ 900,00 Número de indivíduos a tratar 10.000.000 3.000.000 Custo social total R$ 200.000.000,00 R$ 2.700.000.000,00 Anos de vida ganhos 2/indivíduo 10/indivíduo Anos de vida totais 20.000.000 30.000.000 Indicador QOL 0,9 0,6 AVAQ totais 18.000.000 18.000.000 Custo por AVAQ R$ 11,11 R$ 150,00 Embora controvertidos, tais dados estão cada vez mais sendo valorizados na tomada de decisões, associando as considerações clínicas a elementos pessoais que fazem parte da integridade da cada indivíduo.
As considerações a respeito de qualidade de vida e a opinião do paciente são, sem dúvida, elementos complicadores da tomada de decisão e, por esse motivo, sua aceitabilidade ainda é incipiente e há dúvidas quanto ao futuro. Não parece impossível, no entanto, que o aperfeiçoamento das técnicas de mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde venham pressionar os futuros profissionais a adotar uma postura menos impositiva e superior, passando a discutir as possibilidades de tratamento sob a ótica do paciente, com todas as suas dificuldades culturais, sociais, econômicas e outras. É essa a postura que todos desejam, quando se encontram na posição do doente.
7. Considerações finais
Não é falso dizer que, nas difíceis condições do sistema sanitário brasileiro torna-se necessário praticar uma farmacoeconomia empírica, haja vista as freqüentes decisões a que todos somos obrigados a enfrentar quando faltam recursos para o tratamento dos pacientes. Falta, no entanto, a aplicação de uma metodologia padronizada, sem o que os resultados das decisões podssam estar recheados de preferências e dados subjetivos ou inconsistentes. Sob tais condições adversas, a farmacoeconomia torna-se ainda mais valiosa, por demonstrar de maneira direta e objetiva as vantagens e desvantagens de adotar uma ou outra decisão. Imaginar ser possível alcançar um sistema de saúde ideal, contando com todos os recursos mais efetivos em quantidades infinitas, é utopia.
Em qualquer condição e em qualquer país, mesmo os mais abastados, nunca haverá uma condição desse nível, porque os avanços da tecnologia médica, o crescimento demográfico, o envelhecimento da população e a permanente insatisfação humana exigirão recursos cada vez maiores, em termos quantitativos e qualitativos.
Resta identificar quais são as restrições possíveis que devem ser feitas na liberdade de escolha de profissionais e pacientes que permitam obter resultados satisfatórios, sem abalar os alicerces financeiros dos sistemas de saúde. A farmacoeconomia prega barreiras à liberdade de escolha de médicos e indivíduos, o que torna esta ciência indesejável. Apesar disso, advoga a favor desta matéria o fato de que nem tudo o que é mais moderno, mais caro e de melhor qualidade é indispensável ou produz o melhor efeito.
É sempre possível identificar, em uma série de opções de tratamento, aquela que consegue atingir as expectativas de todos, mesmo que não seja a melhor. Mais do que isso, o uso das ferramentas farmacoeconômicas permite demonstrar que certas opções aparentemente mais onerosas são, na verdade, mais econômicas se puderem reduzir outras despesas significativas, como permanência no leito hospitalar, além de satisfazer o paciente de maneira muito superior a alternativas.
Dentro da situação profissionalmente difícil em que os farmacêuticos brasileiros hoje se encontram, envolvidos muito mais com a administração gerencial das farmácias do que com as atividades clínicas, sempre surgem dúvidas quanto à aplicabilidade da farmacoeconomia no dia-a-dia. Não se imagina que seja possível realizar pesquisas sobre custo-benefício, custo-efetividade ou custo-utilidade de opções terapêuticas de maneira ampla e constante, mas a simples absorção dos conceitos apresentados permite — assim esperamos — a abertura de uma nova dimensão na identificação do valor intrínseco de cada produto farmacêutico, se possível desmistificando a noção de que as condições subdesenvolvidas de nosso sistema de saúde só permitem o uso de produtos baratos em seus preços unitários.
Não se pretende, tampouco, fazer apologia ao uso do que existe de mais caro no mercado; todas as noções apresentadas ao longo do texto deixam claro que os aspectos de qualidade e preço devem ser colocadas em uma balança sensível, que englobe não apenas o cálculo do valor financeiro unitário, mas os múltiplos aspectos da análise dos custos e consequências de um tratamento. É certo que os elementos de estudo da farmacoeconomia devem ser amplamente empregados nas padronizações de medicamentos. Sugestões para que os aspectos de custo sejam agregados ao processo de decisão sobre um ou outro produto já foram colocadas em 1986, quando o Ministério da Educação e da Cultura fez publicar um Manual de Padronização de Medicamentos para os hospitais universitários brasileiros.
Pesquisar referências científicas sobre o valor técnico e financeiro dos principais medicamentos disponíveis, ou mesmo discutir tais parâmetros em equipes multiprofissionais devidamente informadas sobre os conceitos farmacoeconômicos são fontes de informações que podem ser empregadas na confecção das listas de medicamentos padronizados. Todos deverão estar conscientes de que com poucas restrições e o uso de protocolos de tratamento bem definidos haverá amplos ganhos para as instituições, que poderão contar com menores custos, para os profissionais de saúde, que poderão contar com medicamentos de boa qualidade e para os pacientes, que poderão contar com melhores perspectivas de um tratamento digno.
Talvez as soluções propostas pela farmacoeconomia não sejam desejáveis, na medida em que refletem a nossa incapacidade de encontrar respostas ideais para o problema do acesso universal e eqüitativo a um tratamento que traga máxima qualidade de vida a todos os pacientes ao mesmo tempo. Mas, mesmo em um mundo repleto de iniqüidades, com certeza será melhor pecar pela ação do que pela omissão, permitindo preservar por mais tempo a justiça e a humanidade no futuro que estamos deixando como herança aos nossos descendentes. http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?LangType=1046&menu_id=49&id=22270
O rendimento de um processo é a razão entre a quantidade de matéria-prima utilizada e a quantidade de produto final obtida. Estabelecendo-se os recursos usados numa terapia como a matéria-prima, e o número de resultados clínicos positivos obtidos como o produto, a filosofia deste tipo de análise compreende obter o maior número de unidades de bons resultados clínicos para cada real ou dólar investido.
A análise de custo-efetividade usa os custos obtidos da mesma maneira, como preconizado anteriormente. Os resultados clínicos são levantados através de ensaios clínicos (de preferência controlados, randomizados e duplo-cegos), estudos de coorte ou estudos observacionais; podem provir de publicações científicas ou, simplesmente, de reuniões com comitês de especialistas (embora esta forma seja altamente passível de desvios e imprecisões).
O importante é que os dados sejam confiáveis, qualitativa e quantitativamente, e se possível tenham recebido tratamento estatístico para que se possa ter certeza das diferenças entre dois tratamentos diferentes. Obviamente, deve ser dada preferência à coleta de dados de estudos comparados entre os medicamentos que serão usados como opção, mas eventualmente, podem ser usados estudos diferentes, desde que as condições dos estudos sejam suficientemente semelhantes para que se possa fazer as comparações sem risco de viés (situação que, via de regra, é bastante rara). Deve-se efetuar uma distinção entre eficácia e efetividade.
A eficácia representa a resposta a um tratamento obtida em condições ideais, geralmente vistas em ensaios clínicos, onde as variáveis são controladas para se obter a máxima fidedignidade dos resultados. A efetividade compreende a obtenção de resultados em condições de rotina, onde múltiplas interferências podem modificar a resposta esperada de um tratamento (interações medicamentosas, adesão do paciente ao tratamento, co-morbidades e muitos outros fatores). Por esse motivo, os estudos farmacoeconômicos realizados com dados de eficácia podem apresentar diferenças quando as influências externas afetam os resultados clínicos. Dessa forma, pode-se usar a terminologia estudos de custo-eficácia e estudos de custo-efetividade, desde que a fonte dos dados satisfaça aos critérios mencionados.
Uma vez obtidos os dados sobre os custos e a eficácia ou efetividade de dois ou mais tratamentos comparados entre si, podem ser estabelecidas as relações entre os dois parâmetros, para verificar o rendimento de cada opção pretendida, como na Tabela 4. Tabela 4: Relação Custo-efetividade Simplificada de Duas Opções de Tratamento da Hipertensão Arterial Item de análise Anti-hipertensivo Anti-hipertesivo B Custo de tratamento R$ 2,00/dia R$ 1,00/dia Eficácia (redução absoluta da PA ) 10 mmHg 4 mmHg Relação custo/eficácia R$ 0,20/mmHgn reduzido R$ 0,25/mHgn reduzido *PA = Pressão arterial. Por meio desse exemplo simplificado, percebe-se que o anti-hipertensivo A tem uma relação custo-eficácia mais vantajosa, por ter um menor custo por unidade de pressão arterial (PA) reduzida, devendo ser uma opção preferencial sobre o anti-hipertensivo B. Pela análise associada de custos e efetividade, podemos dizer que seriam obtidas as alternativas constantes da Figura 14.1, ao comparar duas ou mais opções de tratamento.
Figura 1: Relação de custo-efetividade no tratamento hiper-tensivo.
Seria desejável que os produtos farmacêuticos a serem selecionados em um tratamento ou um formulário hospitalar sempre estivessem situados na área D do gráfico abaixo apresentando maior efetividade e menor custo em relação aos seus concorrentes. Em outras situações, situações econômicas favoráveis podem optar por produtos da área B, de máxima efetividade e custo, desde que hajam recursos para arcar com tais despesas. Em outros casos, pode ser necessário empregar produtos da área C do gráfico, quando não houver recursos para o uso das melhores opções (sempre considerando que esta escolha não pode incidir em aspectos antiéticos).
A única situação absolutamente indesejável e ilógica é o uso injustificado e continuado de produtos situados na área A. Estudos de custo-efetividade não se findam apenas na avaliação da razão entre estes dois parâmetros, mas também podem orientar quanto ao valor de um tratamento frente a uma unidade de benefício clínico obtido.
Estas situações podem ser vistas na Tabela 14.5. Tabela 5: Comparação entre Custo e Efetividade de Três Medicamentos no Número de Vidas Salvas em um Tratamento Hipotético Medicamento Custo para Tratar 100 pacientes Número de vidas salvas/100 pacientes Razão custo-efetividade (custo por vida salva ) A R$ 30.000,00 10 R$ 3.000,00 B R$ 20.000,00 4 R$ 5.000,00 C R$ 18.000,00 18 R$ 1.000,00
O que se verifica nesta situação é uma grande vantagem de C em relação a todos os demais produtos, salvando mais vidas a um custo absoluto e relativo menores; esta condição, quando ocorre na farmacoeconomia, define os medicamentos chamados dominantes. Isolando-se apenas A e B, vemos que B tem um menor custo absoluto, mas um maior custo na relação custo-efetividade (R$ 5.000,00 contra R$ 3.000,00 de A).
Esta situação configura um aspecto importante da farmacoeconomia. Embora a busca da farmacoeconomia seja o controle das despesas com tratamentos médicos, ela não prega a redução de custos de maneira irracional, prejudicando a manutenção de benefícios clínicos. Antes de tudo, prega a racionalização, ou seja, o bom uso do dinheiro em prol do máximo benefício que ele pode alcançar por unidade gasta. Assim sendo, embora o gasto absoluto com A seja maior, ele mostra vantagens farmacoeconômicas sobre B em função do maior número de pacientes beneficiados.
Nem sempre as decisões são simples, como se coloca no exemplo da Tabela 14.6. Tabela 6: Comparação entre Custo e Efetividade de Três Medicamentos no Prolongamento da Vida de Portadores de uma Doença Crônica (Hipotético) Medicamento Custo para Tratar um Paciente Anos de Vida Adicionais (Mediana) Razão Custo-efetividade (Custo por Ano de Vida Ganho) A R$ 30.000,00 10 R$ 3.000,00 B R$ 6.000,00 3 R$ 2.000,00 C R$ 17.600,00 3,3 R$ 5.333,00 Este é um interessante exemplo de uma abordagem farmacoeconômica.
A melhor relação custo-efetividade pertence ao produto B, cujo custo é de R$ 2.000,00 por ano de vida ganho, enquanto o mais desvantajoso é o produto C, com um custo de R$ 5.333,00 por ano de vida ganho. Em uma comparação entre B e C, poder-se-ia dizer que há uma vantagem para B, frente ao fato de que o custo é 160% mais elevado contra um benefício apenas 10% superior.
No entanto, a comparação entre A e B é difícil. A relação custo-efetividade de A é 50% superior a B, enquanto a extensão de vida é 230% superior, aproximadamente. Esta é uma situação em que é necessário recorrer a outros fatores de decisão para que se possa fazer um julgamento adequado. Entre as perguntas a serem feitas, podem ser destacadas:
• Há recursos para que se faça o uso de A?
A diferença absoluta entre os dois tratamentos remonta a R$ 14.000,00 por paciente, o que impactaria em 14 milhões de reais para cada mil pacientes.
• A adoção de A, com o custo que representa para o orçamento de um sistema de saúde, poderia gerar redução de recursos necessários para o tratamento de outra enfermidade com um impacto populacional maior? Por exemplo, com o mesmo valor de R$ 14.000.000,00 para mil pacientes, seria possível tratar 10 mil pacientes de outra patologia. Neste caso, há um caráter de priorização que passa pelo número de pacientes atingidos e a gravidade de cada patologia.
• Há condições de obter mais recursos para que se possa fazer a opção por A, por meio da racionalização de despesas ou aumento da arrecadação? Tais discussões, embora difíceis, são muito melhor efetuadas à luz das informações trazidas pela farmacoeconomia. As reações adversas e os efeitos colaterais fazem parte das avaliações farmacoeconômicas em dois âmbitos. Primeiro, quando a sua ocorrência gera custos adicionais para profilaxia, controle ou paliação. Segundo, quando a sua intensidade pode interferir com os benefícios clínicos do tratamento, havendo então aspectos clínicos a serem considerados. Sacristán (1998) estudou o impacto da utilização de olanzapina, um novo agente usado no tratamento da esquizofrenia refratária a drogas antipsicóticas convencionais.
A esquizofrenia afeta aproximadamente 20 milhões de pessoas no mundo e os custos associados no ano de 1991 foram da ordem de US$ 19 bilhões diretos e mais US$ 46 bilhões indiretos, apenas nos EUA. Certa porcentagem dos pacientes mostra-se refratária à medicação convencional (clorpromazina, haloperidol), exigindo o uso de clozapina como alternativa, que se mostra limitada pela gravidade de seus efeitos adversos, principalmente leucopenia e agranulocitose.
Estudando 25 pacientes tratados durante seis meses com clozapina, verificou-se que cerca de 50% tiveram que descontinuar o uso da droga pelas reações adversas apresentadas; todos os custos envolvidos, englobando uso do medicamento, tempo de internação em hospitais psiquiá-tricos e outros, resultaram em 884.098 pesetas.
Durante outros seis meses, um grupo de pacientes empregou olanzapina, com a desistência de apenas um indivíduo, a um custo total de 850.974 pesetas. Os autores concluem que, a despeito da diferença financeira estatisticamente insignificante em favor da olanzapina, a mesma pode ser considerada mais custo-efetiva por incidir em uma maior compliância ao tratamento e menor índice de reações adversas. As análises de custo-efetividade são preferidas pelos profissionais de saúde, por lidarem com um tipo de avaliação e um universo que é considerado mais ético.
6. Análises de Custo-utilidade
O profissional de saúde, em particular o médico, possui a tendência de se deixar dominar pelos aspectos concretos e objetivos da ciência.
Resultados obtidos por ensaios clínicos controlados, mensurados através de ferramentas estatísticas, freqüentemente se sobrepõem à satisfação dos pacientes como um fator de escolha, pressupondo que o mesmo só está interessado na cura e, quando esta é obtida, sua satisfação será máxima. No entanto, nem sempre um paciente estará disposto ou satisfeito em usar um produto cujas características envolvam qualquer grau de sacrifício e mal-estar, como é o caso, por exemplo, da terapia antineoplásica; muitas vezes o prolongamento do tempo de vida e os custos adicionais associados à opção por um determinado tratamento não se justificam pelo nível de sofrimento do paciente.
Por esse motivo, vêm sendo desenvolvidas ferramentas de análise que obtêm e quantificam a satisfação do paciente com relação ao tratamento empregado, traduzindo-se estes dados como a mensuração da qualidade de vida associada à saúde.
A qualidade de vida é um conceito muito mais amplo e envolve não apenas a saúde, mas também a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões-chaves, com ênfase em:
• características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias;
• estado funcional e capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano;
• estado mental, incluindo a autopercepção da saúde e do estado de ânimo;
• potencial de vida individual, que inclui a longevidade e o prognóstico dos eventuais estados mórbidos;
• fatores ambientais, que incluem a situação socioeconômica, a educação, os hábitos de higiene, a alimentação e o meio ambiente, entre outros.
Alguns dos grandes desafios no estudo e avaliação da qualidade de vida são a variância e a subjetividade com as quais uma população responde a um evento ou um tratamento médico. No entanto, através de sistemas de levantamento de opinião e métodos estatísticos é possível quantificar a resposta de grupos de indivíduos submetidos a um determinado procedimento de maneira válida e científica, associando-o à duração da vida e ao custo do tratamento.
A avaliação da qualidade de vida associada à saúde é feita por meio de questionários cuidadosamente elaborados para captar o grau de satisfação de um indivíduo com o seu estado atual, questionários esses que podem ser aperfeiçoados para a avaliação de grupos específicos de pacientes, como cardiopatas, reumáticos e outros.
Os questionários contêm um certo número de quesitos que devem ser preenchidos pelo próprio paciente, assistido ou não por um pesquisador, no qual alguns parâmetros são colocados de forma objetiva para que o mesmo assinale a sua própria percepção instantânea, como nos exemplos abaixo:
Capacidade de movimento 1. não tenho problemas para caminhar ( )
2. tenho dificuldades para caminhar ( )
3. sou incapaz de me movimentar ( )
Sensação de dor ou mal-estar
1. não tenho qualquer dor ou mal-estar ( )
2. tenho um pouco de dor ou mal-estar ( )
3. tenho muita dor ou mal-estar ( )
Atividades cotidianas
1. não tenho problemas para realizar ( ) minhas atividades diárias
2. tenho alguns problemas para realizar ( ) minhas atividades diárias
3. sou incapaz de realizar minhas ( ) atividades diárias sem auxílio
Outro tipo de sistema analítico é a escala de percepção de estado de saúde, na qual o paciente assinala em uma escala graduada um nível que corresponde à sua sensação de bem-estar, entre um valor zero (pior estado de saúde possível) e um valor cem (melhor estado de saúde possível), como no exemplo a seguir: Dos resultados são obtidos valores quantitativos que representam escores de qualidade de vida (comumente chamados valores de QOF—Quality Of Life ).
Estes escores, avaliados de forma transversal (em um mesmo momento de tempo), permitem comparar o grau de satisfação de dois ou mais grupos de pacientes em relação à satisfação obtida com seus respectivos tratamentos. Em um mesmo grupo de pacientes, tratados com um produto específico, a variação de resultados de dois questionários idênticos, aplicados em períodos diferentes e significativos de tempo, permite verificar a intensidade da mudança da percepção de qualidade de vida causada por um tratamento, e a variação de um tratamento pode ser comparada à variação de intensidade observada com outro produto.
Muito freqüentemente, os valores de QOL são expressos em uma escala variando de zero a um, onde zero é a pior qualidade de vida possível (morte) e um é a melhor condição física, mental e social que um indivíduo pode desejar. Os indicadores QOL podem ser também usados em associação com o tempo de vida de um paciente portador de uma enfermidade, obtendo-se os valores de QUALY (Quality of Life Years Gained) ou AVAQ (Anos de Vida Ajustados pela Qualidade), que expressam a utilidade percebida pelo paciente no tempo de vida em tratamento ao qual foi submetido.
A associação destes indicadores com os custos segue os passos já mencionados nos estudos de custo-efetividade. Para citar um exemplo hipotético, será usada uma situação hipotética na qual dois grupos de pacientes em tratamento da depressão são avaliados em função do custo-utilidade (Tabela 14.7). Tabela 7: Análise de Custo-utilidade de Dois Antidepressivos Item Antidepressivo A Antidepressivo B Custo-dia de tratamento R$ 1,30 R$ 2,50 Escore de QOL 0,5 0,8 Extensão de vida (mediana) 20 anos 30 anos Índice AVAQ 10 AVAQ 24 AVAQ Custo anual do tratamento R$ 474,50 R$ 912,50 Relação custo-utilidade R$ 47,45/AVAQ R$ 38,02 QCL = Quality Of Lyfe; AVAQ = Anos de Vida Ajustados pela Qualidade.
No exemplo acima, fica demonstrado que o antidepressivo B, embora custando muito mais caro por dia de tratamento, mostra uma maior rentabilidade sob a ótica do custo-utilidade. Para citar um exemplo, Smith (1993) elaborou um estudo sobre a sobrevida de pacientes portadores de câncer de cólon; um grupo de pacientes foi abordado por cirurgia sem tratamento posterior, enquanto um segundo grupo foi tratado cirurgicamente seguido de quimioterapia. O grupo tratado com quimioterapia teve uma sobrevida de 2,4 anos além da média do grupo não tratado. No entanto, aplicados os sistemas de avaliação de qualidade de vida relacionada com saúde, foi constatado que o índice AVAQ resultou em um ganho de apenas 0, 4 ano de vida com qualidade para este segundo grupo.
O estudo de custos mostrou que cada ano de vida adicional teve um custo de US$ 17.500,00 por cada paciente, em média. Em suas conclusões, o autor questiona a validade do protocolo usado, sugerindo pesquisas mais profundas sobre o controle dos fatores que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes sob quimioterapia.
Uma vantagem dos estudos de custo-utilidade é que eles utilizam de um parâmetro que independe da natureza da enfermidade ou do tratamento, que é a satisfação dos pacientes. Dessa forma, pode servir para a comparação de tratamentos completamente díspares, como vacinação contra gripe versus tratamento antidepressivo, por exemplo, da forma como segue na Tabela 14.8. Tabela 8: Comparação entre Custo e Utilidade de Duas Modalidades de Tratamento (Hipotético) Item Antidepressivo Vacinação contra Gripe Tratamento Custo por indivíduo/ano R$ 20,00 R$ 900,00 Número de indivíduos a tratar 10.000.000 3.000.000 Custo social total R$ 200.000.000,00 R$ 2.700.000.000,00 Anos de vida ganhos 2/indivíduo 10/indivíduo Anos de vida totais 20.000.000 30.000.000 Indicador QOL 0,9 0,6 AVAQ totais 18.000.000 18.000.000 Custo por AVAQ R$ 11,11 R$ 150,00 Embora controvertidos, tais dados estão cada vez mais sendo valorizados na tomada de decisões, associando as considerações clínicas a elementos pessoais que fazem parte da integridade da cada indivíduo.
As considerações a respeito de qualidade de vida e a opinião do paciente são, sem dúvida, elementos complicadores da tomada de decisão e, por esse motivo, sua aceitabilidade ainda é incipiente e há dúvidas quanto ao futuro. Não parece impossível, no entanto, que o aperfeiçoamento das técnicas de mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde venham pressionar os futuros profissionais a adotar uma postura menos impositiva e superior, passando a discutir as possibilidades de tratamento sob a ótica do paciente, com todas as suas dificuldades culturais, sociais, econômicas e outras. É essa a postura que todos desejam, quando se encontram na posição do doente.
7. Considerações finais
Não é falso dizer que, nas difíceis condições do sistema sanitário brasileiro torna-se necessário praticar uma farmacoeconomia empírica, haja vista as freqüentes decisões a que todos somos obrigados a enfrentar quando faltam recursos para o tratamento dos pacientes. Falta, no entanto, a aplicação de uma metodologia padronizada, sem o que os resultados das decisões podssam estar recheados de preferências e dados subjetivos ou inconsistentes. Sob tais condições adversas, a farmacoeconomia torna-se ainda mais valiosa, por demonstrar de maneira direta e objetiva as vantagens e desvantagens de adotar uma ou outra decisão. Imaginar ser possível alcançar um sistema de saúde ideal, contando com todos os recursos mais efetivos em quantidades infinitas, é utopia.
Em qualquer condição e em qualquer país, mesmo os mais abastados, nunca haverá uma condição desse nível, porque os avanços da tecnologia médica, o crescimento demográfico, o envelhecimento da população e a permanente insatisfação humana exigirão recursos cada vez maiores, em termos quantitativos e qualitativos.
Resta identificar quais são as restrições possíveis que devem ser feitas na liberdade de escolha de profissionais e pacientes que permitam obter resultados satisfatórios, sem abalar os alicerces financeiros dos sistemas de saúde. A farmacoeconomia prega barreiras à liberdade de escolha de médicos e indivíduos, o que torna esta ciência indesejável. Apesar disso, advoga a favor desta matéria o fato de que nem tudo o que é mais moderno, mais caro e de melhor qualidade é indispensável ou produz o melhor efeito.
É sempre possível identificar, em uma série de opções de tratamento, aquela que consegue atingir as expectativas de todos, mesmo que não seja a melhor. Mais do que isso, o uso das ferramentas farmacoeconômicas permite demonstrar que certas opções aparentemente mais onerosas são, na verdade, mais econômicas se puderem reduzir outras despesas significativas, como permanência no leito hospitalar, além de satisfazer o paciente de maneira muito superior a alternativas.
Dentro da situação profissionalmente difícil em que os farmacêuticos brasileiros hoje se encontram, envolvidos muito mais com a administração gerencial das farmácias do que com as atividades clínicas, sempre surgem dúvidas quanto à aplicabilidade da farmacoeconomia no dia-a-dia. Não se imagina que seja possível realizar pesquisas sobre custo-benefício, custo-efetividade ou custo-utilidade de opções terapêuticas de maneira ampla e constante, mas a simples absorção dos conceitos apresentados permite — assim esperamos — a abertura de uma nova dimensão na identificação do valor intrínseco de cada produto farmacêutico, se possível desmistificando a noção de que as condições subdesenvolvidas de nosso sistema de saúde só permitem o uso de produtos baratos em seus preços unitários.
Não se pretende, tampouco, fazer apologia ao uso do que existe de mais caro no mercado; todas as noções apresentadas ao longo do texto deixam claro que os aspectos de qualidade e preço devem ser colocadas em uma balança sensível, que englobe não apenas o cálculo do valor financeiro unitário, mas os múltiplos aspectos da análise dos custos e consequências de um tratamento. É certo que os elementos de estudo da farmacoeconomia devem ser amplamente empregados nas padronizações de medicamentos. Sugestões para que os aspectos de custo sejam agregados ao processo de decisão sobre um ou outro produto já foram colocadas em 1986, quando o Ministério da Educação e da Cultura fez publicar um Manual de Padronização de Medicamentos para os hospitais universitários brasileiros.
Pesquisar referências científicas sobre o valor técnico e financeiro dos principais medicamentos disponíveis, ou mesmo discutir tais parâmetros em equipes multiprofissionais devidamente informadas sobre os conceitos farmacoeconômicos são fontes de informações que podem ser empregadas na confecção das listas de medicamentos padronizados. Todos deverão estar conscientes de que com poucas restrições e o uso de protocolos de tratamento bem definidos haverá amplos ganhos para as instituições, que poderão contar com menores custos, para os profissionais de saúde, que poderão contar com medicamentos de boa qualidade e para os pacientes, que poderão contar com melhores perspectivas de um tratamento digno.
Talvez as soluções propostas pela farmacoeconomia não sejam desejáveis, na medida em que refletem a nossa incapacidade de encontrar respostas ideais para o problema do acesso universal e eqüitativo a um tratamento que traga máxima qualidade de vida a todos os pacientes ao mesmo tempo. Mas, mesmo em um mundo repleto de iniqüidades, com certeza será melhor pecar pela ação do que pela omissão, permitindo preservar por mais tempo a justiça e a humanidade no futuro que estamos deixando como herança aos nossos descendentes. http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?LangType=1046&menu_id=49&id=22270
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