As complicações de abortos são uma emergência médica comum nos países em desenvolvimento. No entanto, na maioria dos países, a atenção pós-aborto é fornecida em um contexto de crise (34, 46). Grande parte dos sistemas de saúde nos países em desenvolvimento, independentemente da sua política em relação ao aborto induzido, não planeja sistematicamente ou fornece atenção médica de emergência de maneira eficaz, para mulheres que sofrem de complicações relacionadas ao aborto (114, 148, 209, 277, 279, 289). Como resultado, o tratamento freqüentemente é postergado e ineficaz, com conseqüências caras e de risco à vida.
Conforme resumo das pesquisadoras Judith Fortney e Karungari Kiragu sobre a atenção pós-aborto na África:
As mulheres podem ficar sem atenção de emergência, seja por falta de planejamento ou previsão por parte dos provedores de saúde, porque as próprias mulheres têm medo de procurar atenção quando surgem complicações porque o aborto é ilegal, ou porque os próprios provedores não priorizam o tratamento destas mulheres, mesmo quando a condição delas é crítica. Além disso, a falta de coordenação entre a atenção pós-aborto e estabelecimentos de planejamento familiar deixa muitas mulheres que sobrevivem às complicações pós-aborto em risco para outra gravidez não planejada e outro aborto em condições de risco (74).
Recentemente, nas declarações das principais reuniões internacionais foi reconhecido que o aborto em condições de risco é uma preocupação principal de saúde pública ao nível global e foi solicitada uma melhor atenção médica para mulheres que sofrem de complicações resultantes de aborto (veja o texto destacado na tabela).
A Necessidade de Planejar a Atenção à Saúde
A maioria das mortes e incapacidades relacionadas ao aborto pode ser evitada com procedimentos médicos de emergência que requerem somente equipamento básico, habilidades, e medicamentos. Na maioria dos casos quando as mulheres sofrem uma incapacidade permanente, é porque não receberam tratamento médico de forma oportuna. Nos países em desenvolvimento, muitas mulheres com complicações de abortos sofrem dias antes de procurar ou receber atenção (22, 61, 204, 219, 255). Em um hospital na Indonésia, por exemplo, a maioria das mulheres já chegava em estado crítico (61).O caso de uma boliviana, de 35 anos, é típico. Ela faleceu de complicações por aborto dentro das três horas de chegar ao hospital, mas tinha sofrido sintomas por 15 dias antes de procurar tratamento (22).
Muitas mulheres e o/as amigo/as e familiares encarregados postergam a procura da atenção após um aborto em condições de risco por medo de que os provedores lhes rejeitem a atenção e avisem as autoridades (219). Algumas postergam a procura da atenção porque não conhecem ou têm medo do sistema formal de atenção à saúde. Em alguns casos, não reconhecem a gravidade da complicação (219,253). Outras mulheres, ainda, não conhecem ou não podem pagar pelo transporte para um hospital ou não conseguem pagar a atenção médica e medicamentos. As adolescentes freqüentemente postergam a procura ainda mais do que as mulheres de maior idade porque temem a reação dos pais ou não sabem onde encontrar atenção à saúde (veja o texto destacado na tabela).
Uma vez que chegam a hospitais ou clínicas, muitas mulheres esperam horas e, em alguns casos, dias, antes de receber assistência médica (2, 46, 128, 134, 177). No Nepal, por exemplo, mulheres internadas no hospital-maternidade nacional, com complicações de aborto, uma vez esperaram de um a sete dias para tratamento (177). As razões comuns, pelas quais a assistência é postergada ou não disponível em clínicas ou hospitais, incluem a falta de protocolos, diagnóstico errado, atitudes punitivas entre os provedores e uma alta carga de casos e sobrecarga do hospital devido à falta de abastecimentos ou de pessoal treinado.
Falta de normas. Sendo que não existe um plano claro para prestar atenção pós-aborto, é muito comum que as mulheres que sofrem complicações do aborto não sejam tratadas de imediato (14, 135, 138, 154, 219). Devido à falta de normas claras de tratamento, é provável que os provedores não saibam qual é o tratamento mais adequado para as complicações do aborto, ou que não disponham dos materiais necessários para um tratamento apropriado. Em muitos paises os profissionais de saúde ainda utilizam anestesia geral, por exemplo, em vez da anestesia local, durante o tratamento das complicações do aborto, o que aumenta, desnecessariamente, o tempo de preparação, a equipe e/ou pessoal necessário para o procedimento, assim como o risco à saúde da mulher e o tempo que será necessário para recuperação (95, 186, 238, 277, 282).
Nos lugares onde não foi desenvolvido um plano claro para prestar atenção pós-aborto, é provável que os profissionais de saúde não saibam de que é sua responsabilidade tratar as complicações pós-aborto, especialmente nos meios em que o aborto está proibido. Pode ser que o tratamento seja postergado porque o pessoal de saúde teme que sofrerá medidas legais. Na Bolívia, por exemplo, alguns membros do pessoal pensaram, por engano, que as normas do hospital requeriam que eles se recusassem a tratar mulheres com complicações de aborto incompleto (219). Quando um plano para prestar atenção pós-aborto é preparado, todo o pessoal de saúde deve ser informado sobre o plano e as normas de tratamento, para evitar demoras.
Diagnóstico incorreto. Em alguns casos o tratamento adequado é postergado porque os provedores não percebem imediatamente que a condição da mulher está relacionada com a gravidez. É provável que algumas mulheres não admitam ter tentado induzir o aborto ou que inclusive não admitem que estão grávidas (218, 282). Ainda, pode ser que os profissionais de saúde não reconheçam a gravidade da complicação da mulher. Na Zâmbia, por exemplo, uma mulher de 18 anos de idade que sofria um aborto séptico foi internada por 14 dias, com um diagnóstico incorreto de malária, antes que um ginecologista diagnosticasse sua verdadeira condição. Apesar de que foi operada e recebeu uma adequada terapia de antibióticos, a mulher faleceu oito dias depois, ou seja, 22 dias depois de ser hospitalizada (46).
Attitudes punitivas. Entre os encarregados de formular políticas e entre os profissionais de saúde em todo o mundo, existem diferenças muito pronunciadas quanto a atitudes com relação ao aborto induzido. Alguns profissionais de saúde apresentam atitudes com preconceitos ou punitivas com relação às mulheres que abortaram, e que podem afetar a atenção médica que prestam às pacientes pós-aborto (3, 200, 243, 247). Assim mesmo, nos países em que o aborto é legalizado, algum profissional de saúde, que não aprova o aborto, tem dificuldade em separar seus sentimentos pessoais com respeito ao aborto, do compromisso profissional de prestar atenção médica (140, 244).
Alguns provedores sentem a necessidade de castigar a mulher; portanto, postergam seu tratamento, não lhes administram medicamentos para o manejo da dor ou cobram tarifas mais altas do que o custo real do tratamento (3, 172, 243). Alguns provedores castigam a mulher com veemência por haver tentado abortar, por não utilizar métodos anticoncepcionais ou por ter relações sexuais em primeiro lugar (200, 218). Quando os recursos são escassos e o pessoal está sobrecarregado de trabalho, é possível que para alguns provedores seja ofensivo ter que atender uma mulher que teve um aborto em condições de risco, a quem eles vêem como uma prioridade menor e como a causadora de seus próprios problemas. De acordo com um provedor na Quênia: "Em geral, as pacientes são tratadas como criminosas ou pecadoras" (242). Sendo que em muitos casos é impossível diferenciar entre o aborto induzido e o aborto espontâneo, estas atitudes afetam a atenção prestada tanto à mulher que sofre um aborto espontâneo, quanto à mulher cujo aborto foi induzido.
Sobrecarga do hospital. O tratamento também pode demorar devido ao grande número de casos de emergência, à falta de materiais e medicamentos e à escassez de pessoal treinado (14, 135, 138,154). Em um hospital na Etiópia, no qual 41 % das mortes maternas eram atribuíveis a complicações do aborto, a aguda escassez de equipe médica, medicamentos, soluções intravenosas e sangue para transfusões comprometia as normas de atenção vigentes para tratar todas as emergências relacionadas com a gravidez, inclusive as complicações do aborto (14). Nos hospitais de distritos mais pequenos, as demoras podem ser ainda mais comuns. Por exemplo, de acordo com um estudo em Bangladesh, 15% dos hospitais de distrito não forneciam transfusões de sangue, e algumas instalações menores nem sequer forneciam atenção obstétrica básica, apesar de ter pessoal médico (175). Em muitos países, esta falta de atenção médica pode refletir um problema sistêmico mais grave: a prestação de atenção inadequada para todas as emergências médicas.
Melhoramento da Atenção, Salvar Vidas
Embora cada país determine sua própria política sobre o estado legal para as práticas de aborto induzido, seja onde for que as mulheres procurem o aborto em condições de risco ou sofram um aborto espontâneo, continuarão a precisar de tratamento médico para as complicações. As mulheres não precisam morrer ou sofrer lesões permanentes das complicações do aborto. Os sistemas e os profissionais da saúde podem salvar milhares de vidas se oferecerem à mulher atenção pós-aborto que cubra tanto as suas necessidades médicas imediatas, quanto à necessidade de evitar futura gravidez não prevista e, por fim, futuros abortos em condições de risco.
Uma estratégia para a atenção pós-aborto é um enfoque de saúde pública centrado em identificar e corrigir as deficiências críticas na prestação de serviços médicos de emergência e na sua administração. Quando os sistemas de saúde têm uma estratégia para prestar atenção pós-aborto, as complicações do aborto recebem um tratamento rápido e eficaz. Esta estratégia também garante que a atenção médica, o planejamento familiar e outros serviços de saúde reprodutiva estejam disponíveis e acessíveis à maior quantidade possível de mulheres. A atenção pós-aborto inclui ou oferece serviços e orientação em planejamento familiar a toda mulher tratada por complicações do aborto (e a seu parceiro, se for apropriado) para reduzir o risco de futura gravidez não desejada e evitar a repetição de abortos no futuro. Ainda, se necessário, a mulher é encaminhada a outros serviços de saúde reprodutiva (87, 277).
O trabalho em etapas. A chave para uma estratégia eficaz de atenção pós-aborto é começar imediatamente a implementar qualquer melhoramento na atenção, que seja mais viável e conveniente para cada contexto específico. O nível de atenção médica disponível, assim como os fatores que afetam o acesso da mulher a essa atenção varia amplamente entre os países em desenvolvimento. Em grande número de situações, é necessário elaborar uma estratégia de atenção pós-aborto e aplicá-la por etapas. Em alguns países latino-americanos, por exemplo, o estigma vinculado à equipe de aspiração manual intra-uterina (AMIU) era tal que muitos profissionais da saúde não estavam dispostos a adotar esta nova técnica para a atenção pós-aborto. Em tais meios, a abordagem de oferecer primeiro serviços de planejamento familiar a todas as mulheres pós-aborto, teve maior êxito (100). Em outros lugares, a aplicação de um programa em grande escala, no qual os médicos foram treinados na técnica de AMIU, o estabelecimento de uma área de tratamento com AMIU e a implementação de serviços de planejamento familiares tiveram mais êxito (177).
Em quase todos os países em desenvolvimento, melhorar a atenção pós-aborto é um desafio enorme. Para melhorar a atenção precisa existir liderança dentro do sistema de saúde, planejamento estratégico, mudanças programáticas e cooperação entre os diversos setores do sistema de saúde. Os partidários de melhoramentos na atenção pós-aborto percebem, com freqüência, que esta é somente a etapa inicial do plano geral para a atenção pós-aborto.
Por final, todas as estratégias de atenção pós-aborto devem tornar disponível uma atenção que seja integral, apropriada e oportuna. A sigla "IAO" pode ser utilizada para ajudar a lembrar os três componentes de uma atenção pós-aborto eficaz, ou seja:
Integral: Assegurar que orientação e serviços de planejamento familiar, assim como outros serviços de saúde reprodutiva, sejam oferecidos a toda mulher tratada por complicações do aborto praticado em condições de risco (veja "Atenção Integral: Prestação de Serviços de Planejamento Familiar").
Apropriada: Adotar a aspiração manual intra-uterino (AMIU) e substituir a anestesia geral pela anestesia local para prestar melhor atenção à mulher e consumir menos recursos (veja "Atenção Apropriada: AMIU e Anestesia Local"). Treinar os profissionais da saúde, inclusive o pessoal não médico, onde apropriado, na prestação de atenção pós-aborto sob anestesia local.
Oportuna: Evitar demoras por meio da descentralização da atenção pós-aborto e do estabelecimento de um sistema de referência para que a mulher receba atenção com maior prontidão (veja "Atenção Oportuna: Sistema de Referência e Descentralização").
A estratégia da atenção pós-aborto é um enfoque de duplo propósito que inclui tanto o tratamento quanto a prevenção: ou seja, o tratamento da emergência atual e a prevenção de futura gravidez não desejada, especialmente entre as mulheres com maior probabilidade de procurar o aborto realizado em condições de risco. O tratamento eficaz das complicações do aborto, a prestação de serviços de planejamento familiar para evitar futura gravidez não desejada e, por fim, futuros abortos em condições de risco, assim como vincular a mulher a outros serviços de saúde reprodutiva, pode reduzir, consideravelmente, o número total de mortes atribuíveis ao aborto, o que representa um passo importante para a realização da meta mundial de reduzir a mortalidade materna.
A comunicação para mudança. Os programas de informação, educação e comunicação que identificam e divulgam o alcance do problema e alertam o público e os profissionais de saúde quanto às possíveis soluções são fundamentais para a estratégia da atenção pós-aborto (282). Antes de planejar a prestação da atenção médica que a mulher precisa, de maneira antecipada, os administradores dos sistemas de saúde e os encarregados de formular políticas precisam, primeiro, informação sobre a magnitude do problema do aborto em condições de risco nos seus países, e reconhecê-lo como tal (186). Sendo assim, defender o melhoramento da atenção pós-aborto pode ser o primeiro passo necessário. Os promotores de saúde pública podem divulgar a necessidade de prestar atenção pós-aborto apoiando-se em estatísticas locais sobre as mortes maternas e o custo envolvido para os hospitais e clínicas locais (184, 187, 282) (veja o texto em destaque no quadro 1 e quadro 1 (cont.)). Os profissionais de saúde que trabalham nas comunidades e os provedores de atenção médica primária podem começar campanhas para informar o público sobre os riscos do aborto praticado em condições inadequadas e sobre a necessidade de procurar atenção imediata quando surgirem complicações (87, 184, 187, 282).
Ainda, as campanhas realizadas com o uso massivo da mídia podem alertar o público sobre o problema do aborto em condições de risco. Na Bolívia, por exemplo, as campanhas nacionais sobre a saúde reprodutiva, de 1994 e 1996, incluíram notícias curtas e informativas pelo rádio e televisão sobre as mortes maternas causadas pelo aborto em condições inadequadas. De acordo com os resultados de uma avaliação, as pessoas tinham maior probabilidade de lembrar estes anúncios sobre o aborto em condições de risco do que quaisquer outros durante a campanha (234, 267).
Ao denunciar o aborto em condições de risco como uma das causas principais de mortalidade materna, os funcionários da saúde, os líderes políticos e comunitários e as organizações de mulheres podem motivar o debate público e, às vezes, gerar vontade pública para tratar o problema. O Vice-presidente da Bolívia e sua esposa, por exemplo, quando apareceram juntos em um anúncio na televisão para a campanha nacional sobre a saúde reprodutiva, realizada em 1996, chamaram atenção à necessidade de reduzir a mortalidade materna (234). Depois, quando o Ministro da Saúde da Bolívia provocou a polêmica, ao discutir o tema do aborto em condições de risco em público, sua cobertura pelos meios de comunicação alcançou todos os pontos do país. Apesar de que ainda não foi aplicada nenhuma ação programática como resultado deste debate público, muitas pessoas no país inteiro ficaram convencidas da necessidade de prestar atenção médica a toda mulher que sofre complicações do aborto (31).
Dentro do sistema de saúde, pode ser necessário educar os provedores, em todos os níveis, sobre a gravidade das complicações do aborto. De acordo com a pesquisa de base realizada para um projeto egípcio, por exemplo, poucos médicos sabiam quais são os efeitos a longo prazo produzidos pelo aborto em condições de risco para a saúde (214). Em muitos países, os profissionais de saúde desconhecem a magnitude do problema no seu campo ou sobre o importante papel que as complicações do aborto desempenham no que se refere à causa das mortes maternas. Ainda, em algumas áreas é importante educar os profissionais de saúde quanto aos riscos dos métodos abortivos populares. No Nepal, por exemplo, através de um estudo realizado em cinco hospitais, foi comprovado que o método abortivo mais comum, ou seja, as preparações e pomadas vaginais utilizadas pelas parteiras tradicionais, podiam ser associadas à metade das mortes relatadas (255).
Os profissionais de saúde e outros membros da comunidade invariavelmente questionam a legalidade de tratar as complicações pós-aborto. No Quênia, por exemplo, durante um curso sobre atenção pós-aborto, o pessoal de saúde solicitou que o treinamento incluísse uma sessão que explicasse as restrições que existem no seu país com respeito ao aborto, para poder entender claramente a legalidade de prestar atenção pós-aborto (243). Os promotores da atenção pós-aborto podem proporcionar informação clara a respeito apoiando-se em referências aos mandatos internacionais, tais como o Programa de Ação do Cairo, e outras declarações nacionais e locais que enfatizam a legalidade e importância da atenção pós-aborto (145) (veja o texto em destaque na tabela).
Como resolver as atitudes negativas. Um importante componente de toda estratégia destinada a melhorar a atenção pós-aborto é tratar com as atitudes negativas do público, dos encarregados de formular políticas e dos profissionais de saúde. Os programas eficazes de treinamento em atenção pós-aborto estimulan os profissionais de saúde a examinar suas atitudes com respeito ao aborto em condições de risco e às mulheres que sofrem suas conseqüências. Aprendem também a examinar o problema social que o aborto praticado em condições inadequadas representa, inclusive o papel que desempenham nas mortes maternas. Os exercícios de dramatização podem ajudar os profissionais de saúde a analisar as experiências de cada mulher e mostrar empatia com as circunstâncias que as levam a ter abortos em condições de risco. A empatia conduz a pessoa a colocar-se na situação da outra pessoa e tratar de entender seus sentimentos e sua perspectiva. Quando os profissionais de saúde e outras pessoas aprendem a atuar com empatia, também aprendem a não assumir que conhecem as circunstâncias da mulher, mas sim de ver cada mulher como um indivíduo que requer atenção médica (276).
Salvar vidas e economizar recursos e dinheiro. O planejamento e implementação de uma estratégia eficaz para a prestação de atenção pós-aborto não significa que os sistemas de saúde nos países em desenvolvimento devem dedicar grande parte de seus recursos de saúde para atenção pós-aborto. Muitas das melhorias na atenção pós-aborto requerem somente mínimos gastos adicionais em equipamento, instalações ou pessoal (89, 126, 282). De fato, é mais provável que a prestação eficaz de uma melhor atenção pós-aborto, que foi planejada estrategicamente, consuma menos recursos do setor saúde do que o enfoque de "resolução de crises" que atualmente existe na maioria dos países. Ao comparar o custo em quatro unidades de saúde no Quênia, por exemplo, foi concluído que o tratamento com a aspiração manual intra-uterino, ao nível de ambulatório, custava entre 23% e 66% menos do que o tratamento padrão de curetagem uterina, que requer uma permanência hospitalar de uma noite (126). De acordo com as comparações entre cinco hospitais mexicanos, foi observado que os custos eram entre 17% e 72% mais baixos quando atenção pós-aborto era oferecida planejada com serviços de AMIU ao nível ambulatorial. Conseguiram economias através das mudanças no manejo das pacientes, incluindo o tratamento efetuado ao nível ambulatorial e o uso da anestesia local (126).
Além disso, os melhoramentos na saúde, necessários para aplicar uma estratégia eficaz de atenção pós-aborto, são as mesmas melhorias necessárias para melhorar a atenção médica para todas as emergências relacionadas com a gravidez e inclusive muitas das emergências gerais. Portanto, um plano para melhorar a atenção pós-aborto pode contribuir a alcançar melhorias em outros aspectos importantes da atenção médica e pode formar parte de uma iniciativa mais ampla para melhorar todo tipo de atenção de emergência.
