Interações Medicamentosas

Atualmente, no mercado nacional, existem cerca 1.500 fármacos com aproximadamente 5.000 nomes comerciais, apresentados sob cerca de 20.000 formas farmacêuticas e embalagens diferentes. Nesse universo, ao contrário do que se pensa, a utilização de vários e novos medicamentos não garante maior benefício ao paciente, pois, junto com as vantagens das possibilidades terapêuticas, surge o risco dos efeitos indesejados das interações medicamentosas. A prescrição simultânea de vários medicamentos e sua administração é uma prática comum utilizada em esquemas terapêuticos clássicos, com a finalidade de melhorar a eficácia dos medicamentos, reduzir a toxicidade ou, ainda, tratar doenças coexistentes. Quando ocorre uma interação farmacológica entre duas ou mais drogas, pode ocorrer a interferência de uma das drogas sobre as outras, alterando o efeito esperado, qualitativa ou quantitativamente. Assim, pode-se obter um sinergismo de ação ou um antagonismo parcial ou total desses efeitos. O conhecimento das propriedades básicas dos fármacos e de sua ação farmacológica é de fundamental importância para um tratamento seguro, eficaz e adequado. INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS

O QUE É UMA INTERAÇÃO FARMACOLÓGICA E QUAIS OS TIPOS DE INTERAÇÕES EXISTENTES? Pode ser definida como a influência recíproca de um medicamento sobre outra substância. Ou seja, quando um medicamento é administrado isoladamente, produz um determinado efeito. Porém, quando este é associado a outro medicamento, a alimentos ou a outras substâncias (como o tabaco, drogas de abuso ou mesmo outros tipos de substâncias com as quais o paciente possa entrar em contato, como inseticidas, produtos de limpeza, cosméticos etc.), ocorre um efeito diferente do esperado, caracterizando uma interação. Essa alteração pode ser qualitativa; ou seja, a resposta farmacológica é completamente diferente dos efeitos habituais do medicamento; ou quantitativa; quando o efeito do próprio fármaco aumenta (sinergia), diminui (antagonismo parcial) ou cessa (antagonismo total). As respostas decorrentes da interação podem acarretar potencialização do efeito terapêutico, redução da eficácia, aparecimento de reações adversas ou ainda não causar nenhuma modificação no efeito desejado do medicamento. Portanto, a interação entre medicamentos pode ser benéfica, causar respostas desfavoráveis não esperadas (adversa), ou apresentar pequeno significado clínico. As interações benéficas, muitas vezes, são fundamentais em diversos tratamentos. No tratamento da hipertensão arterial severa, a combinação de medicamentos com mecanismos de ação diferentes potencializa o efeito do anti-hipertensivo e reduz, de forma mais eficiente, a pressão arterial. O ácido acetilsalicílico com dipirona sódica, quando administrados juntos, tem suas ações analgésicas potencializadas. Por outro lado, as interações podem acentuar os efeitos indesejados dos medicamentos ou interferir na eficácia terapêutica, colocando em risco a vida do paciente. Por exemplo, a administração de barbitúricos com álcool pode levar o paciente ao estado de coma. QUAIS PACIENTES ESTÃO MAIS SUSCEPTÍVEIS A INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS E QUAL A INCIDÊNCIA DAS MESMAS? A incidência de uma interação indesejada aumenta proporcionalmente em relação ao número de fármacos prescritos, principalmente quando os mesmos são associados em dose fixa (fármacos na mesma preparação farmacêutica, como um comprimido ou cápsula). Estima-se que ocorram interações medicamentosas em 3% a 5% dos pacientes que recebam poucos fármacos (dois a três medicamentos). Esse índice aumenta para 20% quando os pacientes utilizam de 10 a 20 medicamentos. Pacientes submetidos à terapia com dois ou mais medicamentos estão expostos aos efeitos das interações adversas, mas determinados grupos são certamente mais susceptíveis, por exemplo, os idosos, os portadores de doenças crônicas, os usuários de dispositivos para infusão de medicamentos intravenosos ou de sonda enteral. Nos idosos, a degeneração dos sistemas orgânicos, o excesso de medicamentos prescritos, o tempo de tratamento, a prática da automedicação e os inúmeros distúrbios de órgãos ou sistemas responsáveis pela farmacocinética dos medicamentos são alguns dos fatores que aumentam a possibilidade de interações adversas. Os portadores de doenças crônicas como cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, os com afecções que acometem o sistema imunológico, tais como câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, lúpus, artrite reumatóide, ou que são submetidos à terapia com agentes imunossupressores (corticosteroides, quimioterápicos antineoplásicos, modificadores de respostas biológicas, entre outros) são expostos a protocolos de tratamento com múltiplos medicamentos e por tempo prolongado. Esses são fatores importantes que, quando combinados, podem aumentar as chances de reações indesejáveis e agravar o quadro do paciente. Os usuários de cateteres venosos e os de sonda para dieta enteral são frequentemente portadores de distúrbios do sistema digestório, capazes de afetar o movimento e aproveitamento das moléculas dos medicamentos no organismo. Nos pacientes de unidades de terapia intensiva, a infusão contínua de medicamentos vasoativos e a administração contínua de outros (antibióticos, analgésicos, ansiolíticos, antieméticos) são comuns e necessárias; em contrapartida, essas são situações potenciais para ocorrência de interações adversas, especialmente quando não são considerados cuidados em relação à compatibilidade entre os medicamentos e os intervalos de administração entre eles. Triturar comprimidos ou drágeas para a administração dos medicamentos pela sonda enteral pode facilitar a associação de agentes não compatíveis entre si, causando reações indesejadas. Além disso, os nutrientes da dieta podem interferir na ação dos medicamentos. COMO AS INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS PODEM SER CLASSIFICADAS? Os medicamentos podem interagir durante o preparo, no momento da absorção, distribuição, metabolização, eliminação ou na ligação ao receptor farmacológico. Dessa forma, as interações são classificadas de acordo com o momento em que acontecem: 1 - Interações farmacêuticas (ou incompatibilidade) são interações do tipo físico-químicas que ocorrem quando dois ou mais medicamentos são administrados na mesma solução, ou misturados no mesmo recipiente, e as características do produto obtido são alteradas, inviabilizando a terapêutica. Por exemplo, dois medicamentos são misturados em uma mesma seringa, provocando uma reação físico-química e causando precipitação ou turvação da solução, alteração da cor do medicamento ou resultando na inativação de um ou de ambos os medicamentos. 2 - Interações farmacocinéticas são aquelas em que um fármaco altera a velocidade ou a extensão de absorção, distribuição, biotransformação ou excreção de outro fármaco. Fase de absorção: a absorção de uma droga pode ser reduzida por drogas que diminuem a motilidade do trato digestivo (como a atropina ou opiáceos) ou acelerada por drogas pro cinéticas (como a metoclopramida). Drogas que são ácidos fracos são absorvidas em meio ácido, logo, sua absorção será diminuída por antiácidos (por exemplo, bloqueador H2 e barbitúricos). O contrário vale para as drogas que são bases. A absorção pode ser reduzida pela formação de compostos insolúveis (como o Cálcio ou o Ferro). Parafina pode reduzir absorção de drogas lipossolúveis. Inibidores da monoaminoxidase (IMAO’s) impedem a degradação da tiramina (substância presente no queijo, vinho, chocolate, abacaxi, presunto, etc.) no trato gastrointestinal (TGI), e, se forem absorvidos em uma refeição rica em tiramina, podem causar efeito vasopressor agudo. Fase de distribuição: ocorre pela competição das drogas por proteínas plasmáticas, e depende da interação da droga A com albumina e da concentração da droga B. A droga livre é a que tem efeito, logo, ao ocorrer deslocamento de uma droga, haverá aumento dos efeitos e da toxicidade da droga deslocada. Exemplos de agentes deslocadores: fenilbutazona, aspirina, paracetamol, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas. Exemplos de drogas deslocadas: warfarina, tolbutamina, metotrexato. Fase de biotransformação: a metabolização das drogas ocorre principalmente em nível hepático, pelas enzimas microssomais, para tornarem-se mais hidrossolúveis e serem eliminadas por via renal ou biliar. Existe o citocromo C redutase e o citocromo P 450, que são um conjunto de enzimas. Essas enzimas podem sofrer indução ou inibição por drogas. Essas reações geram tolerância ou sensibilidade e têm reação cruzada, ou seja, o efeito de uma droga repercutirá no metabolismo das outras drogas que usam a mesma via metabólica. A indução enzimática causa diminuição nos efeitos e tolerância (exemplos: barbitúricos, fenitoína, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo, anti-histamínicos, haloperidol, griseofulvina). A inibição enzimática causa redução da eliminação, aumenta os efeitos e a toxicidade (exemplos: dissulfiram, corticosteroides, cimetidina, inibidores da MAO, cloranfenicol, halopurinol e ISRS). Fase de excreção: podem ocorrer por alterar a taxa de filtração, inibir a secreção tubular, diminuir a reabsorção, alterar o fluxo urinário, alterar o pH urinário. Quanto ao pH urinário, a urina ácida favorece a excreção de drogas básicas. Exemplo: a excreção de anfetaminas e narcóticos é diminuída quando é administrado bicarbonato, e aumentada com a ingestão de vitamina C.

3 - Interações farmacodinâmicas ocorrem no local de ação dos fármacos (receptores farmacológicos), sendo capaz de causar efeitos semelhantes (sinergismo) ou opostos (antagonismo). O efeito resulta da ação dos fármacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor ou inibir enzimas que o inativam no local de ação. A diminuição de efeito deve-se à competição pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrínseca. O sinergismo pode ocorrer com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos de ação (aditivo), com os que agem por diferentes modos (somação) ou com aqueles que atuam em diferentes receptores farmacológicos (potencialização). Das associações sinérgicas podem surgir efeitos terapêuticos ou tóxicos. No antagonismo, o efeito de um medicamento é suprimido ou reduzido na presença de outro, muitas vezes pela competição destes pelo mesmo receptor. São tipos de interações que podem gerar respostas benéficas ou acarretar ineficácia do tratamento. QUE FATORES LIGADOS À ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS PODEM LEVAR A UMA INTERAÇÃO? Os medicamentos precipitadores são capazes de arremessar outros agentes para fora do local de ação original e assim afetar o efeito desejado. Fazem parte desse grupo os indutores e inibidores enzimáticos (exemplos na tabela abaixo), os que são altamente ligados às proteínas plasmáticas (por exemplo, a aspirina, a fenilbutazona e as sulfonamidas) e os que alteram a função renal (por exemplo, a furosemida e a probenecida). Os medicamentos denominados alvo ou objetos são aqueles que, quando passam por alguma alteração em sua dose (mesmo que pequena), proporcionam grande modificação no efeito. Nesses casos, a interação frequentemente resulta na diminuição da eficácia terapêutica do medicamento. Entretanto, para aqueles medicamentos que possuem estreito índice terapêutico, as interações produzem ampliação da toxicidade. São exemplos desses medicamentos os antibióticos aminoglicosídeos, os antiarrítmicos, os anticoagulantes, os anticonvulsivantes, os anti-hipertensivos, os glicosídeos cardíacos, os hipoglicemiantes, os quimioterápicos antineoplásicos e alguns imunossupressores. CONCLUSÃO Deve-se sempre lembrar que qualquer substância que venha a ser ingerida pelo indivíduo sem a intenção de promover um efeito terapêutico (como no caso dos alimentos, do tabaco etc.) poderá levar à ocorrência de interações medicamentosas com qualquer medicamento que aquela pessoa estiver utilizando, causando alterações na eficácia terapêutica e na toxicidade dessas substâncias. Assim, além de avaliar as características dos medicamentos prescritos, quando o farmacêutico vai dispensá-los, ele deve sempre considerar os hábitos individuais de cada paciente, aconselhando-o a alterar seus hábitos para evitar possíveis complicações durante o tratamento devido a interações adversas. Esse acompanhamento deve ser atento e permanente, contribuindo assim para o aprimoramento dos serviços prestados. REFERÊNCIAS http://www.medley.com.br/aofarmaceutico/src/elearning_login.asp?id_modulo=33&