Tem tanta norma e padronização no segmento da saúde que geralmente se confunde o que é importante e o que é essencial.
Por exemplo, é importante padronizar códigos de produtos e serviços. E os órgãos reguladores criaram as tabelas AMB, Brasíndice, TUSS ...
Mas é muito mais importante (é essencial) padronizar a forma de comunicação entre prestadores e operadoras, porque a forma (e não o conteúdo) é a base para se informatizar os processos.
E neste caso, infelizmente, os órgãos reguladores dão menos atenção.
A obrigatoriedade do envio e retorno eletrônico das informações das operadoras (glosas), a forma de apresentação das contas (além da guia TISS), a formalização da auditoria das contas, os parâmetros mínimos de tempo (faturamento, análise, glosa, recurso) – tudo isso fica ‘ao Deus dará’, em uma relação onde quem é mais forte dita regras covardemente.
O capeante (ou capiante se assim desejar) que formaliza a análise das contas é o maior exemplo desta falta de padronização que prejudica tanto a relação comercial entre operadora – prestador – paciente.
Quem estranha a inserção do paciente nesta relação ? Sim ... todos os envolvidos no ciclo de faturamento e cobrança defendem que a conta e o capeante deveriam ser obrigatoriamente apresentados ao paciente (consumidor) para que ele saiba com que tipo de prestador está lidando, e com que tipo de operadora está se relacionando !
Atualmente os capeantes resumem a total ineficiência dos processos de análise de contas:
Cada operadora adota o modelo que lhe convém, e ‘os incomodados que se mudem’;
Existem operadoras que terceirizam esta atividade ... a empresa contratada faz auditoria para várias operadoras no mesmo prestador e (pasmem !) usa capeantes diferentes dependendo da operadora.
Esta ‘bagunça’ inviabiliza que os sistemas de informação tratem adequadamente este processo, e aumenta o custo do ciclo faturamento – análise – glosa – recurso tanto para o prestador quanto para a operadora.
Mesmo que o hospital tenha um prontuário razoavelmente informatizado, este documento é manuscrito, geralmente em formulário pré-impresso em gráfica, carbonado e assinado pelo médico auditor de cada lado, e vistado pela enfermeira auditora de cada lado, e eventualmente pelo ‘administrativo da operadora’ ... o cúmulo da burocracia inútil.
Quem é do ramo sabe :
Imprimimos a guia TISS e mandamos assinar a toa. Além de ninguém ler, quando se necessita consultar informação confiável sobre o atendimento do paciente, principalmente a internação, sempre se recorre ao prontuário;
Implantar a TUSS não representou ganho operacional ... muito pelo contrário, continua gerando um grande stress operacional : de x para de códigos, procedimentos que sumiram, procedimentos que foram unificados, procedimentos que foram desmembrados, e inviabilização de análise dos eventos à luz dos contratos. A TUSS continua sendo a eleita para o ‘Oscar de efeitos especiais’ – é necessário ser ‘mágico’ para lidar com ela.
Normas que definam como as coisas devem ser feitas são importantes, mas o essencial são as que definem o que deve ser feito, quando (com que prazo) e qual a penalidade por não fazer.
Uma vez acertado o que deve ser feito e em que momento, como vai ser feito pode ser através de uma norma, ou de um acerto comercial (contratual) entre as partes – isso nunca foi problema na área da saúde !
Que tal começar com a obrigatoriedade de apresentar a conta e o capeante ao paciente, para que nosso cliente saiba o que representou a estada dele no hospital, quais os tributos recolhidos, o que foi pago e o que foi formalmente negado pela operadora que ele paga todo o mês ?
postado por Enio Salu
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