Home care, internação: direitos que a Justiça dá aos clientes de plano de saúde

Myfuture.com/Creative Commons - Idoso recebe atendimento:
 tratamento doméstico deve ser garantido, diz Justiça

Superior Tribunal de Justiça tem entendimento majoritário em diversas disputas entre consumidores e operadoras; veja a lista

 

Quando o cliente tem um problema com o plano de saúde, deve em primeiro lugar tentar um acordo com a operadora. Caso não consiga, deve procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

Em muitos casos, entretanto, a disputa vai parar na Justiça e, aí, a decisão é tomada caso a caso. Mas há alguns temas nos quais o Superior Tribunal de Justiça (STJ), penúltima instância do Judiciário brasileiro, já tem um entendimento majoritário - no jargão jurídico, há uma jurisprudência em relação a um determinado sentido.

 

Veja abaixo alguns deles, levantados pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ):

 

Trabalhador demitido sem justa causa pode manter plano de saúde da empresa

É preciso, entretanto, assumir o pagamento integral das mensalidades

 

Operadora só pode cancelar contrato se houver fraude ou atraso de 60 dias/ano

Os dias de atraso podem ser consecutivos ou não. E a operadora deve notificar o cliente até o 50º dia sobre o atraso e o risco de cancelamento.

 

Cliente não pode ser excluído por doença preexistente

A doença não pode ser considerada preexistente se o consumidor não tinha conhecimento dela quando contratou o plano

 

Hospital não pode exigir cheque-caução

Desde 2012, é crime condicionar o atendimento médico. Por isso, é proibido exigir  qualquer garantia

 

Operadora não pode impor limite de prazo de internação

Mais que um entendimento majoritário, esse entendimento foi formalizado em uma súmula, espécie de orientação a ser seguida pelos magistrados

 

Tratamento residencial deve ser coberto, mesmo sem previsão contratual

Caso o médico determine, o home care deve ser bancado, desde que não cause desequilíbrio contratual prejudicial ao plano de saúde

 

Além desses direitos, existe uma tendência favorável do STJ em relação aos seguintes temas:

 

Em casos de obesidade mórbida, plano não pode negar realização da cirurgia de redução do estômago
A cirurgia deve ser bancada mesmo que não esteja no contrato, desde que seja necessária a garantir a saúde do consumidor, e não apenas uma questão estética.

 

Aposentado pode manter o plano de saúde da época da ativa
É preciso ter contribuído pelo prazo mínimo de dez anos e assumir o pagamento integral das mensalidades
 

Agência Brasil: Plano de saúde: muitas das disputas entre
operadoras e clientes vão parar na Justiça

Em São Paulo

Além do STJ, os Tribunais de Justiça também podem emitir súmulas para orientar seus julgamentos.

 

Em São Paulo, onde estão 36% dos beneficiários de planos de saúde do Brasil, há 15 sobre o tema.

 

Elas indicam também direitos que, no Estado, têm sido assegurados aos clientes de planos de saúde - embora a operadora possa obter uma decisão diferente.

 

Veja o que as súmulas do TJ-SP garantem aos clientes de planos de saúde, além dos já previstos pelo STJ

 

Plano deve cobrir o stent em caso de cirurgia cardíaca ou vascular
A operadora não pode se negar a bancar o dispositivo, mesmo que o contrato tenha sido firmado antes de 1998.

 

iG