Demora para agendar consultas, atendimento negado por inadimplência e falta de cobertura em exames são alguns dos problemas enfrentados por clientes de planos de saúde, que sem conhecer os direitos, deixam de recorrer, dizem especialistas
Uma das grandes dificuldades é o agendamento de consultas. Dependendo da especialidade, a espera pode chegar a três meses. Esse é o caso do aposentado A.P. Ele, que tem a doença de Parkinson (DP) ou Mal de Parkinson, teve consulta com um neurologista em fevereiro deste ano e só conseguiu agendar uma nova consulta para junho. “Às vezes quando ligo lá, eles dizem que não estão nem agendando e que é para ligar daqui a dois, três meses para poder agendar. Se você diz que é uma urgência, dizem para ir ao pronto-socorro”, conta o paciente. Por conta da dificuldade em conseguir uma vaga, ele teve que pagar um médico particular, pois toma remédios controlados e precisa de receitas.
As operadoras de saúde têm a obrigação legal de providenciar o atendimento em consultas, exames e procedimentos em prazos que vão desde atendimento imediato a no máximo 21 dias úteis, segundo a Resolução Normativa nº 259/11 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Consultas básicas como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia têm prazo de sete dias úteis. As demais especialidades têm prazo máximo de 14 dias úteis. Já os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), como tomografia computadorizada, hemodiálise e quimioterapia, devem ser feitos em até 21 dias úteis, assim como o atendimento em regime de internação eletiva, aquela que pode ser agendada sem caráter de urgência.
Não existe esse prazo de três meses (para o atendimento). O problema é que o consumidor aceita, ele não denuncia”. Para ONG Portal Saúde, isso é um pequeno reflexo de apenas uma capital brasileira. Imagem a realidade das demais.
A alternativa para casos mais urgentes é mover uma ação com pedido da tutela antecipada. O juiz, antes de analisar o mérito, observa se a situação é emergencial, se está dentro do prazo, e determina que o atendimento seja marcado. “É uma forma de liminar. O juiz vai ver a norma e prazo e vai mandar marcar, se o pedido estiver dentro das resoluções da ANS e da lei do plano de saúde. O juiz não tem porque não liberar. É imediato”, explica Adriana Leocadio - representante da ONG Portal Saúde. A liminar pode sair em até 48 horas.
Depois de concedida a liminar, o mérito será analisado pela Justiça e o cliente poderá até exigir danos materiais e morais na ação. É importante estar atento que a liminar é só o começo de uma ação judicial e por isso contratar um advogado para esses casos requer cautela e atenção. Para o paciente a solução virá em até 48 horas liminarmente, porém o processo todo pode durar até 5 anos e o fundamental é obter o êxito. Na ânsia em ter seu direito, ou melhor, sua vida salva, por vezes acabamos escolhendo o profissional que irá cuidar do nosso caso judicial pelo preço.
Outro direito que o consumidor muitas vezes desconhece é que o plano de saúde não pode ser suspenso por falta de pagamento da mensalidade, exceto quando se completam 60 dias de inadimplência, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. A determinação é da Lei de Planos de Saúde nº 9.656/98.
A ONG Portal Saúde, alerta ainda a necessidade de notificação no 50º dia. “Ele tem quer avisado. Ele só não será atendido se completarem os 60 dias e ele for avisado da suspensão do plano”, afirma. O atendimento é obrigatório até a suspensão do plano. A regra é que o plano não pode negar atendimento previsto no contrato. Adriana Leocadio salienta que o consumidor deve estar atento ao tipo de plano contratado e saber todos os serviços que estão previstos. O Artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde detalha os dez procedimentos que não têm obrigatoriedade por parte das operadoras de saúde, entre eles tratamentos experimentais e procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
Legislação
A ONG Portal Saúde observa que o consumidor dificilmente procura a legislação ou outras formas de conhecer quais sãos os direitos. “Ele vai e assina. É um contrato de adesão. Se estiver estipulado no contrato, não tem como reivindicar, só por meio judicial”, reforça.
Situação semelhante aconteceu com Manoel de Souza, que contratou um plano de saúde acreditando ter direito a consultas e exames, mas ao final teve que pagar por parte dos serviços. O gasto mensal era de R$ 240 para ele, a esposa e o filho, o que tomava uma boa parte da renda do trabalhador de 52 anos que atua no segmento da construção civil.
Quando assinamos o contrato, pensamos que é uma coisa. Pensei que eu tinha direito a alguns exames, mas eu tinha pagar por qualquer um, sangue, urina”, conta Manoel. Por conta disso, precisou desembolsar R$ 600 em um exame de biópsia para a esposa no ano passado e ainda está quitando a dívida. Descontente com o serviço cancelou o plano e conta com as ‘amizades’ para conseguir consultas e exames pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Para maiores informações: contato@portalsaude.org
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