Paciente com queixa de corrimento vaginal ou presença de corrimento em qualquer situação
Este é o quadro de entrada do fluxograma. Nele está descrita a principal queixa da paciente aose apresentar no serviço de saúde ou, estando a paciente no serviço, para ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a presença de corrimento.
ANAMNESE (DETERMINAÇÃO DO ESCORE DE RISCO)
Realizar anamnese, determinando, neste momento, o escore de risco, que é a coleta de algumas informações, atribuindo a cada uma delas um determinado valor; se o valor encontrado for maior ou igual a 2, o escore de risco é considerado positivo para cervicite, ou seja, de acordo com os critérios estabelecidos (já testados e validados para a população feminina brasileira2 ), mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite, a paciente é considerada como portadora assintomática e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorréia e clamídia, como descrito adiante. Esse procedimento contribuirá para a manutenção da saúde reprodutiva da mulher, e evitará complicações resultantes da doença inflamatória pélvica (DIP), por vezes muito graves.
Escore de Risco
• parceiro com corrimento uretral = 2
• idade menor que 20 anos = 1
• sem parceiro fixo = 1
• mais de um parceiro nos últimos três meses = 1
• novo parceiro nos últimos três meses = 1
EXAME CLÍNICO – GINECOLÓGICO
• Examinar a genitália externa e região anal, separar os lábios vaginais e visualizar o intróito vaginal.
• Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.
• Neste momento colher material para a realização da bacterioscopia, quando estiver disponível, e para o teste das aminas (do “cheiro”) : uma gota de KOH 10% em uma gota de conteúdo vaginal. Positivo: cheiro de peixe podre.
• Sempre que possível, fazer o teste do pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal (evitar tocar o colo).
• Havendo possibilidade de realização no local ou em referência, coletar material para cultura de gonococos e para pesquisa de clamídia.
MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? —> SIM
Se a paciente apresentar os sinais clínicos de cervicite (mucopus ou colo friável) ou, na ausência destes, apresentar escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento concomitante para as causas mais comuns e importantes de cervicite, que são gonorréia e clamídia, como sugerido abaixo.
2. Moherdaui F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: results from a multicentre study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43
TRATAR INFECÇÃO POR CLAMÍDIA E GONORRÉIA
Gestantes ou Nutrizes:
Parceiros:
Portadoras do HIV:
Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE ? —> NÃO
Não havendo evidências de corrimento vaginal nem dos sinais de cervicite, e sendo o escore de risco menor que 2, deve-se pensar em causas fisiológicas e/ou não infecciosas.
INVESTIGAR CAUSAS FISIOLÓGICAS E/OU NÃO INFECCIOSAS
Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos, pensar em causas fisiológicas e/ou não infecciosas:
• a vagina apresenta normalmente um conteúdo fisiológico que pode aumentar em volume no período perimenstrual, no período ovulatório e quando a mulher está excitada sexualmente;
• além disso, pode ter origem alérgica (sabonete, desodorante, roupa íntima de material sintético) ou irritativa (produtos químicos, absorvente interno);
• a paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para um eventual retorno, devendo-se, também, oferecer-lhe os testes para sífilis e anti-HIV;
• a citologia oncótica deve ser realizada quando houver indicação (seguir as normas e diretrizes do Programa de Prevenção do Câncer Cérvico-uterino).
CLAMÍDIA GONORRÉIA
Azitromicina 1g, VO, em dose única;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contra-indicado em gestantes e nutrizes);
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
mais
Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contra-indicado em gestantes, nutrizes
e menores de 18 anos);
ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única (contra-indicado em gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos);
ou
Cefixima 400mg, VO, dose única;
ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única;
ou
Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
CLAMÍDIA GONORRÉIA
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14
dias (casos de sensibilidade gástrica);
ou
Azitromicina 1 g , VO, dose única.
mais
Cefixima 400mg, VO, dose única;
ou
Ceftriaxona 250mg, IM, dose única;
ou
Espectinomicina 2g IM, dose única.
CLAMÍDIA mais GONORRÉIA
Azitromicina 1 g , VO, dose única. Ofloxacina 400 mg, VO, dose única
CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE ? —> SIM
Havendo evidências de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possível, proceder a análise microscópica que é, na prática, o método definitivo para o diagnóstico etiológico do corrimento vaginal.
MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA ? —> SIM
Diferentes técnicas podem ser utilizadas para preparar o conteúdo vaginal para análise microscópica: a fresco, com KOH a 10%, ou pelo método de Gram. A seguir alguns possíveis achados e respectivos diagnósticos:
• clue-cells (células chaves) e/ou a ausência de lactobacilos: vaginose bacteriana;
• microorganismos flagelados móveis: tricomoníase;
• hifas ou micélios birrefringentes semelhantes a um caniço e esporos de leveduras: candidíase
(Ver tratamentos sugeridos adiante)
MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA ? —> NÃO
Não havendo exame microscópico disponível no momento da consulta, utilizar a medida do pH vaginal e o teste das aminas (“do cheiro”), que auxiliam a realização de um diagnóstico mais preciso que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento, enganoso na maioria das vezes.
TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONÍVEL? —> NÃO
Não estando disponíveis no momento da consulta o teste para a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possíveis patologias que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas:tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase (ver tratamentos sugeridos adiante).
TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONÍVEL? —> SIM
Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou do cheiro) são testes fáceis, baratos e rápidos (ver procedimentos acima em Exame Clínico-Ginecológoco ). O valor do pH vaginal normal varia de 4 a 4,5. Estando, portanto, nesta faixa, deve-se pensar em causas fisiológicas ou não infecciosas.
pH MENOR QUE 4
Valores menores que 4 sugerem a presença de candidíase.
pH MAIOR QUE 4,5
Valores acima de 4,5 sugerem tricomoníase e/ou vaginose bacteriana. O teste das aminas positivo fornece o diagnóstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomoníase.
AMBOS NEGATIVOS (PH ENTRE 4 E 4,5 E TESTE DAS AMINAS NEGATIVO)
Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo, é preciso investigar uma possível causa fisiológica e/ou não infecciosa, conforme descrito anteriormente.
TRATAR TRICOMONÍASE
• Metronidazol 2 g , VO, dose única,
ou
• Tinidazol 2 g , VO, dose única;
ou
• Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
• Secnidazol 2 g , VO, dose única.
Gestantes: tratar somente após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g , VO, dose única.
Nutrizes:
• Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias;
ou
• Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas.
Neste período, a mulher deverá ser orientada quanto a retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrição do bebê).
Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose única.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações:
• Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.
• Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro conseqüente à interação de derivados imidazólicos com álcool, e se caracteriza por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”) • O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria.
• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, estas podem estar associadas à tricomoníase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses, para avaliar se há persistência dessas alterações.
• Durante o tratamento, deve-se suspender as relações sexuais.
• Manter o tratamento se a paciente menstruar.
TRATAR VAGINOSE BACTERIANA
• Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
• Metronidazol 2g, VO, dose única;
ou
• Tinidazol 2g, VO, dose única;
ou
• Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias;
ou
• Secnidazol 2g, VO, dose única;
ou
• Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias;
ou
• Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
• Clindamicina creme 2%, 1 aplicador à noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes).
Gestantes:
• Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente após completado o primeiro trimestre);
ou
• Metronidazol 2 g , VO, dose única (somente após completado o primeiro trimestre);
ou
• Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias;
ou
• Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficiência de dados quanto ao seu uso nesta população).
Parceiros: não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações:
• Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro conseqüente à interação de derivados imidazólicos com álcool, e se caracteriza por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”)
• O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral e nos casos de
alcoolatria.
TRATAR TRICOMONÍASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO)
• Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias;
ou
• Metronidazol 2 g , VO, dose única;
ou
• Tinidazol 2 g , VO, dose única;
ou
• Secnidazol 2 g , VO, dose única.
Gestantes: tratar após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias
Parceiros: Metronidazol 2g, VO, dose única
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
TRATAR CANDIDÍASE
• Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
• Miconazol, óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 3 dias;
ou
• Miconazol, óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
• Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se;
ou
• Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
• Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias;
ou
• Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias;
ou
• Clotrimazol, óvulos de 500mg, aplicação única, via vaginal;
ou
• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias;
ou
• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
• Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.
Para alívio do prurido (se necessário): fazer embrocação vaginal com violeta de genciana a 2%.
O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle;nestes casos, deve-se investigar causas sistêmicas predisponentes. Tratar com:
• Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, só duas doses;
ou
• Fluconazol 150mg, VO, dose única;
ou
• Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Gestantes: A candidíase vulvovaginal é muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelece nesse período. Qualquer um dos tratamentos tópicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferência ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um período de 7 dias. Não deve ser usado nenhum tratamento sistêmico.
Parceiros: não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações:
• Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepressão, inclusive a infecção pelo HIV, uso de corticóides.
• Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação.
ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO, CONVOCAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO
Este quadro de ação indica:
• A associação de mais de uma DST é muito freqüente. Conversar com a paciente sobre a importância de se realizar a sorologia para sífilis.
• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV, especialmente nas mulheres que apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas e com uma freqüência igual ou maior que 4 vezes ao ano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realização de sorologia anti-HIV.
• Como orientação mínima para a paciente:
• concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido;
• interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;
• após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
• oferecer preservativos à paciente, orientando sobre a técnica de uso; e
• recomendar seu retorno ao serviço de saúde se ela voltar a ter problemas genitais.
• Encorajar apenas a paciente portadora de cervicite ou tricomoníase a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do último mês, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer à paciente cartões de convocação para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade é fundamental para se romper a cadeia de transmissão, e para evitar que a paciente se reinfecte.
• Notificar o caso no formulário apropriado.
• Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia oncótica (Papanicolaou), quando houver indicação.
saude/vigilancia/epidemiologica/manual_controle_dst.pdf
IMPORTANTE
- Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.
- As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
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