Ooforectomia: cirurgia para retirada dos ovários

Ooforectomia é a cirurgia para retirada parcial ou total dos ovários

Procedimento é mais indicado para mulheres após os 40 anos que passaram pela menopausa 

Dá-se o nome de ooforectomia ao ato operatório que consiste na retirada de um ou de ambos os ovários (uni ou bilateral).

Os ovários ou gônadas são um par de órgãos em forma de amêndoa, do tamanho de uma noz média. Situam-se um de cada lado do útero, logo abaixo das trompas (tubas). Além de conterem os óvulos - que se desenvolvem dentro dos folículos -, os ovários produzem alguns hormônios, sendo os principais estrogênio e progesterona, cujas ações são fundamentais para a feminilidade, reprodução, viço de pele e mucosas, manutenção da densidade mineral óssea e outros.

Indicações

Os ovários são órgãos "tumorigênicos", ou seja, podem desenvolver tumores com maior frequência que outros órgãos. Isso acontece porque praticamente em todos os ciclos cresce uma espécie de cisto, cheio de liquido e muito rico em estrogênio, onde se desenvolve o óvulo. O óvulo é liberado quando o folículo se rompe, em um processo chamado ovulação. Por vezes a ruptura não ocorre e o folículo pode crescer muito - suas dimensões podem alcançar muitos centímetros, algumas vezes, alcançando grandes dimensões. A esses chamamos de tumores císticos foliculares.

Os tumores císticos foliculares em geral são cistos benignos, mas caso não regridam em um ou dois ciclos menstruais, devem ser bem investigados através da associação de métodos diagnósticos, tais como, ultrassonografia (US) e ressonância magnética da pelve (RM) para que se obtenha um diagnóstico preciso.

Às vezes, após a ovulação, fica um pequeno vaso sangrando dentro do ovário formando o chamado cisto de corpo lúteo, o qual também desaparece depois de uma ou duas menstruações.  Ambos são chamados de cistos funcionais e praticamente não requerem cirurgia.  Devemos estar atentos para a possibilidade de que os aumentos do ovário causados pelos cistos podem predispor a torções de seu pedículo, interrompendo sua vascularização com consequente necrose ovariana, causadora de dores intensas e completa perda do órgão.

Formações que não regridam e que revelem algumas características "preocupantes" em sua superfície, no seu conteúdo ou na vascularização, muitas vezes acompanhados de dor, devem ser muito bem avaliados através do exame pélvico, sobretudo do toque ginecológico e recursos de imagem, US com doppler ou RM com contraste e que nortearão da necessidade de uma cirurgia, seja para a retirada do tumor ou de um ou mesmo dos dois ovários, nos casos compatíveis com suspeita de malignidade.

Outros tipos de tumores podem recomendar a ooforectomia parcial ou ooforoplastia. Nesta, é realizada apenas a remoção do tumor (benigno) como nos casos de endometriose, cisto de corpo lúteo hemorrágico ou nos teratomas benignos (cistos dermoides).

Em certos casos de câncer de mama, a retirada dos ovários pode ser indicada com o objetivo de eliminar a fonte de produção dos hormônios, cujos efeitos poderão  agravar  a evolução do tumor mamário. 

Contraindicações

A ooforectomia, sobretudo a retirada dos dois ovários, não deve ser realizada de maneira indiscriminada. A falta dos hormônios ovarianos repercute dramaticamente no organismo da mulher, principalmente aquelas que estão em plena capacidade reprodutiva. Isso acontece porque a ooforectomia cria bruscamente a parada definitiva da menstruação (menopausa) com todas as suas repercussões sintomáticas, como ondas de calor, palpitações e insônia, além do impacto metabólico, aumentando o risco de osteoporose, atrofia genital, cistites de repetição e outros.

Dessa forma, mulheres jovens ou que ainda não menstruaram só tem indicação para retirada dos ovários em situações dramáticas de doença maligna.

O fundamental é que os cuidados sejam sempre preventivos. Rodas as mulheres, desde a adolescência e principalmente se já tem vida sexual ativa, devem se submeter a exames de seu aparelho reprodutor, incluindo as mamas, pelo menos uma vez por ano. O ideal é fazer visitas periódicas a cada seis meses, sobretudo para aquelas de grupo de risco para doenças sexualmente transmissíveis, as que fazem uso de contraceptivos hormonais ou que tem histórico familiar ou pessoal de doença ginecológica mais severa.

Mulheres que completaram 40 anos e já passaram pela menopausa também tem recomendação especial para acompanhamento ginecológico, uma vez que o câncer de ovário acomete com maior frequência mulheres entre 55 e 75 anos. 

Exames necessários para realizar a cirurgia

Além dos exames laboratoriais de rotina, exigíveis para a maioria das cirurgias, são indispensáveis a ultrassonografia e ressonância magnética com contraste. Esses exames permitem ao médico pré-diagnosticar com grande precisão o tipo de tumor, seja ele cístico ou sólido. Alguns dos chamados "marcadores tumorais", como o CA-125, podem estar elevados, mas sua especificidade é reduzida. 

Cuidados antes do procedimento

- Jejum de 8 horas, inclusive líquidos

- Dieta leve/liquida na véspera da cirurgia

- Uso de laxante no pré-operatório

- Pedir orientação ao clínico sobre os medicamentos que devem ou não ser suspensos temporariamente

- Conversar com a equipe médica sobre instruções gerais, dieta, cuidados e medicação específicos

para o pós-operatório. 

Tipos de Anestesia

A anestesia de eleição é a geral. Por vezes é associado o bloqueio com raquianestesia, que dá uma excelente analgesia pós-operatória de até 24 horas. 

Qual médico realiza a cirurgia

Em sua maioria, as ooforectomias são realizadas pelos ginecologistas. Cirurgiões gerais estão habilitados a fazer.  Em ambos os casos os profissionais precisam ter título de especialista na área. Em certos casos de malignidade pode ser solicitada a presença de um cirurgião com formação em oncologia. 

Como é realizada

A abordagem cirúrgica poderá ser feita por laparotomia, através da ampla abertura da parede do abdome, ou pelo acesso mini-invasivo da videolaparoscopia, técnica endoscópica moderna que realiza a retirada do tumor ou do órgão através de pequenos orifícios - de 5 à 10 milímetros - e que permite recolher o tumor ou órgão ressecado dentro de uma espécie de saco ou bolsa. Em caso de tumores muito grandes ou suspeitos de malignidade, a abordagem deverá ser preferencialmente pela laparotomia.

As pacientes durante o ato cirúrgico ficam deitadas de costas (decúbito dorsal horizonta) muitas vezes associada à posição semi-ginecológica, que é adotada para as cirurgias laparoscópicas. Nestas, a mesa deverá ser inclinada em até 40 graus na direção da cabeça.

A paciente será operada em sala cirúrgica, com todos os recursos de suporte cirúrgico e anestésico, necessários para qualquer imprevisto. As intervenções por laparoscopia requerem aparelhos e instrumental específico, além de fontes de luz e monitores de TV, preferencialmente, de alta resolução. 

Laparotomia

Na laparotomia, a incisão poderá ser feita através de um corte horizontal ou levemente arqueado, logo acima do púbis, com cerca de 10-12 cm. Em situações de grande suspeição de malignidade poderá ser feito um "corte" vertical extenso, que começa acima do umbigo e vai até o púbis (laparotomia mediana).

Após feito o corte, os ovários ou tumores são retirados. É feita uma inspeção meticulosa do local operado revisando o resultado obtido e atentando para evitar qualquer ponto sangrante. Por fim, a equipe médica fecha a parede abdominal por planos.  Os pontos são retirados entre 7 e 10 dias. 

Videolaparoscopia

Na maioria das vezes a ooforectomia pode ser feita por via endoscópica (videolaparoscopia). Após distender a cavidade abdominal com gás carbônico, é feita uma punção de 1 cm no contorno da cicatriz umbilical, por onde é introduzida um cabo que projeta uma  luz "fria" de grande intensidade (até 400 watts) proveniente de uma fonte especial, acoplado a uma mini câmera que transfere as imagens internas para monitores de TV de alta definição. São feitas outras três pequenas punçoes de aproximadamente 5 mm (muito estéticas) na altura da região de uso de um biquíni, que praticamente não deixam cicatrizes visíveis, por onde é introduzido todo o delicado e preciso instrumental cirúrgico.  As imagens são visualizadas com intensa luminosidade e podem ser ampliadas em até 20 vezes, propiciando detalhes mais nítidos que vistos a olho nu.

Após os ovários ou tumores serem retirados, é feita uma inspeção meticulosa do local operado revisando o resultado obtido e atentando para evitar qualquer ponto sangrante. Por fim, é retirado o gás previamente infundido e a paciente recebe um a dois pontos em cada uma das punçoes. 

Tempo de duração do procedimento

O tempo da ooforectomia dependerá do grau de complexidade da doença existente. Nos casos benignos, o ato tem a duração de uma hora, podendo se prolongar diante de tumores malignos, endometriose severa ou em casos de complicações durante o ato operatório ou dificuldades técnicas. 

Tempo de internação 
De um modo geral a internação é de 24 horas. Nas videolaparoscopia, é normal a pessoa receber alta hospitalar no mesmo dia. 

Cuidados após a cirurgia

Em geral a ooforectomia é uma cirurgia tecnicamente simples e pouco agressiva, propiciando uma convalescença muito confortável, principalmente quando a intervenção for realizada por videolaparoscopia. Em geral, as pacientes podem retomar suas atividades cotidianas entre duas a três semanas.

Cuidados habituais de pós-operatório devem ser tomados, tais como:

- Caminhar precocemente

- Dieta leve nos três primeiros dias

- Repouso relativo, compatível com a extensão do ato cirúrgico

- Repouso sexual adequado

- Tomar os medicamentos prescritos

- Marcar a visita pós-operatória para reavaliação e retirada dos pontos.

Em tese, nunca se deve fazer a retirada dos ovários sem que haja indicação absoluta, em função do drástico comprometimento ao organismo da mulher que pode sobrevir com esta intervenção. Não obstante, mesmo nestes casos, a medicina moderna, através dos recursos da terapia de reposição hormonal (TRH) é capaz de compensar com eficiência a falta dos hormônios que provinham dos ovários. É um processo semelhante ao que ocorre paulatinamente quando a mulher entra no climatério e na menopausa. 

Possíveis complicações/ riscos

Mesmo quando realizada com boa técnica, todo ato cirúrgico está passível de alguns riscos. As possibilidades são tanto maiores quanto mais complexa e invasiva seja a intervenção. Alguns parâmetros devem ser observados para evitar ou minimizar estes riscos, tais como diagnóstico preciso, equipe treinada, equipe anestésica competente, enfermagem eficiente, instrumental cirúrgico de qualidade e boas condições hospitalares. 

Tratamentos pós-cirúrgicos

Salvo nos casos de endometriose ou de doenças malignas, por exemplo, a ooforectomia não requer maiores cuidados para otimizar os resultados. É preciso, entretanto, estar atento para eventual e muitas vezes, obrigatória, suplementação hormonal no pós-operatório em função da brusca queda hormonal que sobrevém a retirada dos ovários, em particular, quando a cirurgia é realizada em mulheres mais jovens. 

Custos da Cirurgia

A ooforectomia pode ser feita pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O procedimento também recebe a cobertura de alguns planos de saúde e pode ser feito na rede particular. 

Referências

Cláudio Basbaum, ginecologista e obstetra, membro do Corpo Clínico do Hospital e Maternidade São Luiz em São Paulo.

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