Aconteceu de novo. Três pacientes mortos porque receberam na veia, por
engano, uma substância altamente tóxica em vez de soro fisiológico.
Por Cláudia Collucci
A polícia diz que a auxiliar de enfermagem estava em treinamento e foi
induzida ao erro porque a clínica aproveitava embalagens de soro fisiológico
para acondicionar perfluorocarbono, o composto que causou as mortes.
Em janeiro, dois homens (de 36 e de 39 anos) e uma mulher (de 25 anos) que passaram por exame de ressonância magnética em uma clínica que fica dentro do Hospital Vera Cruz, em Campinas, morreram de parada cardiorrespiratória.
Na época, a Vigilância Sanitária suspendeu o soro. O contraste usado no exame
também ficou sob suspeita. Quem poderia imaginar que o erro seria ainda mais
crasso!
O perfluorocarbono pode ser utilizado para exames na região pélvica, mas sem
contato direto com o paciente. Por não ser solúvel no sangue, não pode ser
injetado em pacientes.
Mas, segundo a polícia, o composto, além de estar em embalagens reaproveitadas, ficava no MESMO armário do soro fisiológico, apenas em gaveta diferente.
É isso, caros leitores. A gente entra numa clínica para fazer uma ressonância
magnética e sai morto porque alguém teve a "brilhante" ideia de usar embalagem
de soro para guardar um composto potencialmente mortal.
A auxiliar de enfermagem recém-contratada não sabia da diferenciação e
preparou a solução, que ela julgava ser soro, para que as enfermeiras aplicassem
nos pacientes que estavam sendo preparados para a ressonância.
Como explicar isso às famílias das vítimas --a administradora de empresa
Mayra Cristina Augusto Monteiro, 25, que deixou uma filha de 4 anos, do zelador
Manuel Pereira de Souza, 39, pai de uma filha de 6 anos, e de Pedro José Ribeiro
Porto Filho, 36?
Como explicar tantas mortes e erros evitáveis que acontecem diariamente
dentro dos hospitais?
Nos últimos meses, vários casos, tão absurdos quanto esse, tornaram-se
públicos. Um idoso que recebeu alimento na veia, outro que recebeu café com
leite, o menino que recebeu ácido em vez de sedativo, a adolescente que recebeu
vaselina em vez de soro.
Todos os erros estavam relacionados ao pessoal da enfermagem, mas, na
verdade, o problema é de todo um sistema de saúde doente. Que começa na formação
cada vez mais precária dos profissionais, passa pela falta de revisão de
processos dentro de hospitais (e de uma permanente capacitação dos funcionários)
e termina em pizza porque ninguém aprende com o erro.
Uma das possíveis saídas que poderiam minimizar erros (sim, porque acabar
seria uma utopia) dentro das instituições de saúde seria tornar obrigatórias as
certificações de qualidade. Mas teria que ser algo sério, fiscalizado, que
rendesse pesadas multas para quem não segue a cartilha. E não apenas um papel
morto afixado na parede do hospital.
As famílias de Mayra, Manuel e Pedro devem estar vivendo hoje uma dupla dor:
ainda o luto pela morte de seus entes queridos e a raiva por tamanho desrespeito
à vida das pessoas.
Fonte Folhaonline
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