Amil tenta reverter multa de R$ 1 milhão por "lucrar ao negar cobertura"

Divulgação - Sede da Amil: multa por litigância de má-fé e dano social

Pena foi aplicada para "despertar noção de cidadania" na operadora, que também foi acusada de litigância de má-fé 

A Amil, maior grupo de plano de saúde do Brasil, busca reverter no Superior Tribunal de Justiça (STJ) uma multa de R$ 1 milhão aplicada em 2013 pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) com o objetivo de "despertar a noção de cidadania" da operadora. 

A multa foi definida pelo desembargador Carlos Teixeira Leite Filho num caso em que a Amil negou atendimento a um cliente de São Bernardo do Campo (na Grande São Paulo), no momento em que ele sofria um infarto.  O paciente sobreviveu.

O argumento da operadora foi o de que o contrato desse cliente ainda não havia completado dois anos quando ele infartou. O TJ-SP, porém, entende que a exigência de carência em casos de urgência e emergência é ilegal.

O desembargador Teixeira Leite argumentou que R$ 1 milhão não é um valor muito alto se comparado ao "lucro exagerado que a seguradora obtém negando coberturas" aos clientes e os obrigando a procurar a Justiça. 

O magistrado determinou que a quantia, cobrada a título de "dano social", deve ser paga ao Hospital das Clinícas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Segundo Teixeira Leite, trata-se de uma das instituições mais atuantes. Procurado, o hospital não comentou.

A Amil questionou a decisão e pediu para que o caso seja julgado pelo STJ. Na última quarta-feira (16), o processo foi mandado para a seção do TJ-SP que trata desse tipo de processos. O envio para Brasília, porém, ainda depende do sinal verde da presidência do Tribunal. A decisão só deve sair no fim do ano.

A condenação de R$ 1 milhão causou indignação na Amil. Geralmente avessa a comentar casos judiciais, a operadora diz entender que a multa não tem respaldo legal. 

Sobre o fato de negar o atendimento ao cliente, alega que agiu "estritamente em conformidade com a legislação dos planos de saúde' e ter cumprido liminar [decisão provisória] que a obrigou a custear o tratamento.

Operadora ainda foi multada por litigância de má-fé

O caso da Amil é também o mais emblemático de uma tendência que surgiu em 2013 no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), e foi revelada pelo iG de punições às operadoras que, para os desembargadores, usam recursos judiciais apenas para atrasar o andamento de processos. 

As multas foram aplicadas na maioria das vezes quando as operadoras tentavam reverter condenações feitas com base em súmulas  – documentos que expressam a posição do Tribunal sobre um determinado tema (veja a lista abaixo).

Uma dessas súmulas impede que as operadoras neguem atendimento de urgência e emergência com o arugmento de que o contrato do cliente ainda não cumpriu o prazo mínimo de carência – como fez a Amil.

Por isso, além do R$ 1 milhão ao Hospital das Clínicas, o desembargador Teixeira Leite determinou ainda que a Amil pagasse ao cliente uma multa de 1% sobre o valor da causa. 

Veja abaixo a lista das súmulas do TJ-SP



Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar

previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

iG