As vértebras sacrais e coccígenas são fundidas em peça única não apresentando disco intervertebral. Existem cento e quarenta músculos ligados à coluna, um grande número de ligamentos e tendões.
A coluna vertebral é dividida em 5 regiões, sendo:
Cervical com sete vértebras, torácica com 12 vértebras, lombar com cinco vértebras, sacral com cinco vértebras podendo variar de quatro a seis e o coccígenas com quatro vértebras rudimentares podendo variar de cinco a três.
Nas três regiões mais craniais da coluna as vértebras permanecem distintas durante toda a vida e são conhecidas como vértebras verdadeiras ou móveis; as da região sacral e coccígena, por outro lado, são denominadas vértebras falsas ou fixas, pelo fato de estarem unidas entre si no adulto para formar dois ossos, cinco formando o sacro, e quatro o osso terminal ou cóccix.
Uma vértebra típica constitui-se de duas partes essenciais: um segmento ventral, o corpo, e uma parte dorsal o arco vertebral, que envolve o forame vertebral. Quando os corpos das vértebras estão unidos ou articulados por meio de discos fibrocartilaginosos intervertebrais, vêm formar um potente pilar para sustentar a cabeça e o tronco.
Localizados entre o arco vertebral (lâmina e pedículos) e o corpo vertebral está o forame vertebral, que forma através da justaposição das vértebras e discos um tubo, o canal vertebral. De cada lado, e localizado entre os pedículos, está o forame de conjugação. Dentro do canal vertebral, está o sistema nervoso. Na região lombar-sacra, ele é constituído pela cauda eqüina e dentro dos forames de conjugação estão as raízes nervosas.
O corpo vertebral é a porção mais volumosa da vértebra, constituído basicamente de tecido ósseo esponjoso. Entre um corpo vertebral e outro, temos o disco intervertebral que serve como um sistema hidráulico completo que absorve choques e ajuda a distribuir a carga de maneira suave e uniforme.
Os dois componentes básicos do disco são, o anel fibroso, externamente e o núcleo pulposo, internamente.
O núcleo pulposo é um gel semifluido compreendendo de 40% a 60% do disco. Sua composição tem de 70% a 90% de água, com o proteoglicano constituindo 65% do peso seco e o colágeno 20% do peso seco. O núcleo pode ser deformado sob pressão, participando na absorção de choques e equilibrando essas cargas.
A coluna, na sua porção lombo-sacra é constituída por vértebras, pelo osso sacro e pelo cóccix. As vértebras relacionam-se entre si através das articulações interapofisárias, na porção posterior, e dos discos intervertebrais, na porção anterior. Elementos importantes são os ligamentos, composto pelo supraespinhoso, o interespinhoso e o amarelo, posteriormente, e os longitudinais anterior e posterior, na porção anterior da coluna.
Os músculos que atuam sobre a coluna lombar podem ter suas inserções na coluna, denominados intrínsecos ou extrínsecos ou, fora dela como alguns músculos pélvicos.
A dor lombar é uma entidade comum em adultos acometendo adolescentes e em menor proporção crianças. Entre os distúrbios dolorosos que acometem o homem é muito freqüente, com incidência apenas menor que a cefaléia. A incidência é de aproximadamente 5 % ao ano, sendo que em alguma fase da vida 80% dos indivíduos terão dor lombar. Ela é classificada em aguda e crônica. É considerada aguda quando apresenta duração inferior a um mês e resultante de uma patologia médica destituída de gravidade. Caso a dor persistir por até ou mais de seis meses, é considerada crônica e representa 1% a 5% dos casos. Quando ocorrer compressão de nervos das regiões lombares e sacras esta situação denomina-se ciática, sendo observada em até 40% dos indivíduos ao longo da vida.
Em 85% dos pacientes, o diagnóstico é sindrômico, ou seja, a estrutura responsável pela dor da coluna não é identificada.
Entre as principais causas de dor aguda temos: hérnia de disco, fraturas de corpos vertebrais, estiramento muscular ou ligamentar e doenças das articulações interapofisárias posteriores. Estas dores poderão em sua evolução se cronificar.
As dores crônicas são de várias causas e entre as mesmas temos:
A hérnia consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso para o interior do canal vertebral. Esta herniação provoca dor quando há comprometimento de alguma raiz nervosa ou saco tecal.
O comprometimento neurológico pode ocorrer por compressão mecânica ou secundariamente ao processo inflamatório com edema da estruturas nervosas.
É importante salientar que doenças em estruturas nas proximidades da coluna também podem causar dor na região lombar, como observado nas seguintes doenças:
Aneurisma de aorta
Úlcera duodenal perfurada
Pancreatite aguda
Calculose renal
Doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, ileíte regional), ginecológicas (endometrioses, útero retrovertido, tensão pré-menstrual) prostatite
Doenças inflamatórias pélvicas.
Aneurisma Discecante da Aorta em um paciente com Dor Lombar
Alguns fatores contribuem para a dificuldade na abordagem das lombalgias e lombociatalgias tais como: Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem, dificuldade em se determinar o local que deu origem à dor, em parte decorrente da complexidade da inervação da região, as contraturas musculares não se acompanham de uma lesão demonstrável ao exame histológico, dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.
É importante conscientizar o paciente dos fatores de risco que podem promover dor de coluna, dos quais destacamos os principais: Idade, estilo de vida (vida sedentária e tabagismo), exercícios inapropriados ou a não realização dos mesmos, sobrepeso e obesidade, desobediência às regras básicas de postura e já ter apresentado dor previamente.
DIAGNÓSTICO
É importante ressaltar que em aproximadamente 80% dos casos o diagnóstico se estabelecepor meio de uma avaliação clínica do paciente, que inclui história clínica completa, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, interrogatório sobre os diversos aparelhos e exame físico completo, exame do aparelho locomotor inclusive o exame neurológico.
Os principais fatores envolvidos na "síndrome da dor lombar" são a fraqueza muscular, principalmente na região abdominal e a baixa flexibilidade articular no dorso e nos membros inferiores.
O médico deve permanecer atento para os sinais relacionados a dor lombar de origem psicossomática.
Nessa situação deve-se ter em consideração os seguintes aspectos:
A irradiação da dor não apresenta uma distribuição anatômica correspondente à raiz nervosa comprometida
Exame físico de dor lombar, que caracteriza simulação
Discrepância na pesquisa de sinais de compressão nervosa, estando o paciente sentado ou deitado.
A POSTURA E SEU DESENVOLVIMENTO
No plano sagital a coluna vertebral apresenta várias curvas que correspondem às suas diferentes regiões, denominadas cervical, torácica, lombar e pélvica. A curva lombar é mais marcada na mulher do que no homem; inicia-se no meio da última vértebra torácica e termina no ângulo sacrovertebral.
É convexa ventralmente, com convexidade das três vértebras mais caudais bem maior do que das duas craniais. As curvas torácica e pélvicas são denominadas curvas primárias, pois só elas estão presentes na vida fetal. A cervical e a lombar são curvas de compensação ou secundárias, e aparecem depois do nascimento, a primeira quando a criança já pode sustentar a cabeça (aos três ou quatro meses) e sentar-se ereta (aos nove meses), e a segunda aos doze ou dezoito meses, quando a criança começa a andar.
A coluna lombar tem a características de suportar uma carga extremamente alta, devido a superposição do peso do corpo com forças adicionais como levantamento de pesos e outras atividades que envolvem forças de potentes grupos musculares.As vértebras lombares são as mais freqüentemente envolvidas nos processos dolorosos; por suportarem a maior da carga do corpo.
A carga que a coluna lombar suporta também está relacionada ao alinhamento da coluna, seja no plano sagital, em que o grau da lordose varia de acordo com o biótipo, com a ação dos músculos lombares e abdominais e eventuais desvios. A coluna lombar, funcionalmente, está intimamente relacionada com os movimentos das articulações coxofemorais, assim como o posicionamento da pélvis.
AVALIAÇÃO
A avaliação da hiperlordose lombar é feita no plano sagital. O avaliado fica de lado para o avaliador. Observar o aumento da curva lombar e anteversão da pelve. O exame dos movimentos da coluna lombar é mais complexo do que aparenta e tem sido descrito na maioria dos textos de semiologia. A amplitude da flexão na coluna lombar varia de 40° a 60°, a extensão de 20° a 35°, a inclinação lateral de 15° a 20° e a rotação de 3° a 18°. Deve-se considerar a avaliação da amplitude dos diferentes movimentos da coluna lombar, o aparecimento de dor espasmo muscular, rigidez e bloqueio.
Durante o exame do movimento de flexão do tronco, deve ser avaliado se este está sendo realizado na coluna lombar, pois se é possível tocar o solo com as mãos sem que haja movimento nesse segmento vertebral. Durante a realização do movimento, deve ser observado se ocorre inversão da lordose lombar, cuja concavidade inicial em situações normais apresenta forma convexa no final do movimento.
A mobilidade da coluna lombar deve ser pesquisada. Na flexão, o paciente inclina-se anteriormente o mais que puder, tentando tocar os pés, mantendo os joelhos entendidos. Nesse movimento, o ligamento longitudinal anterior é relaxado e o complexo ligamentar posterior (ligamento longitudinal posterior, ligamento amarelo, ligamento supra e espinhoso) é tencionado. A postura em hipercifose torácica geralmente vem acompanhada de contratura da musculatura dos isquitibiais, como mostrado pela limitação da elevação da perna esticada e na habilidade de tocar o solo na flexão ventral da coluna.
A limitação do movimento de flexão ou aparecimento de dor é freqüentemente devido à irritação do nervo ciático por hérnia de disco, mas pode ocorrer em outras situações. Por outro lado, a dor ocasionada pela extensão pode ser também um achado não específico, mas está intimamente relacionada com espondilólise ou espondilolistese nos pacientes jovens e estenose do canal e artrose facetaria nos mais idosos.
A observação da maneira como o movimento de retorno à posição ereta é realizado após a flexão é também muito importante. Deve ser observado se o paciente realiza o movimento de modo suave, ou se inicialmente estende a coluna lombar e fixa-a na posição de lordose para, a seguir, realizar a extensão dos quadris até alcançar a posição ereta. Esse modo de realizar o movimento pode ser observado em pacientes que apresentam artrose das facetas articulares.
TRATAMENTO
Os exercícios de força e flexibilidade são comumente prescritos para prevenir e reabilitar um indivíduo com esta patologia. A utilização de exercícios contra resistência, se realizado de forma adequada, tal treinamento proporciona um excelente meio de fortalecimento dos músculos do abdome e da região lombar, de modo a sustentar e proteger a coluna vertebral. Entretanto, como freqüentemente ocorre, muitos indivíduos que tentam ganhar força muito rapidamente podem realizar exercícios de forma errada como resultado grupos musculares adicionais são recrutados, a coluna vertebral é alinhada de forma inadequada, principalmente com arqueamento da região lombar, o que coloca uma sobrecarga nessa região.
Um exercício a princípio simples, como um abdominal se feito inadequadamente com os membros inferiores estendidos, a região lombar arqueada e a cabeça para trás, pode impor uma sobrecarga muito grande à região lombar (abdominais devem ser sempre realizados com os joelhos flexionados e o queixo no peito). Exercícios de extensão ou flexão de braços com pesos, se realizados com hiperextensão excessiva da região lombar, podem causar uma sobrecarga muscular ou pressão na coluna vertebral, podendo desencadear dor nesta região.
Entre os objetivos de tratamentos podemos incluir fortalecimento da musculatura abdominal, pois a mesma estando fortalecida leva a menor sobrecarga lombar. Fortalecimento da musculatura paravertebral, fortalecimento da musculatura glútea, fortalecimento da musculatura da coxa e perna, alongamento da musculatura paravertebral, alongamento do quadríceps, alongamento dos ísquio tibiais, alongamento do tríceps sural, orientar quanto a necessidade do alongamento logo ao acordar, antes das atividade física, a necessidade de praticar atividade física regular, correção da postura, correção do modo de deitar e sobre o modo de carregar peso.
Fonte Portal São Francisco
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