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| Editora de Arte Folhapress |
"Há evidências sólidas de que estamos operando desnecessariamente grande parte dos pacientes", diz Laura Sterian Ward, presidente da divisão de tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A opinião, enfatiza, é pessoal, não da sociedade que ela integra.
"Grande parte dos tumores, em torno de um centímetro de diâmetro, não evolui. Em dez anos, 16% deles aumentam três milímetros; 70% permanecem do mesmo tamanho ou diminuem. Poderiam ser observados por ultrassom a cada seis meses."
Dessa visão compartilha Vânia Assaly, especializada em endocrinologia e diretora científica da Associação Médica Brasileira de Oxidologia.
"Um número maior de nódulos está sendo levado à biópsia sem razão. Se fizéssemos um seguimento de perto, perceberíamos pouca agressividade na velocidade e na mudança da imagem no ultrassom; cirurgia poderia ser descartada mesmo para nódulo maligno, o perfil celular não é ameaçador."
A probabilidade de um nódulo com padrão suspeito ser maligno é baixa: 10% dos casos. E é um câncer pouco invasivo, o prognóstico da doença é bom: a sobrevida chega a quase 100% em dez anos.
Entre os cânceres de tireoide, o mais comum é o do tipo papilífero (80% dos casos), seguido do folicular (10%). Mais raros são os tipos medular e anaplásico.
"Minha opinião é que é preciso operar", diz Filippo Pedrinola, doutor em endocrinologia pela USP. "O risco de morte por câncer papilífero é pequeno, a evolução é benigna. O índice de mortalidade é de 1% a 2%, mas ninguém quer fazer parte dele."
A tireoidectomia é o tratamento para o câncer, mas também para nódulos suspeitos e bócio, doença que causa o aumento da tireoide.
Como há a possibilidade de exagero na indicação de cirurgia, a pessoa diagnosticada deveria ouvir mais de um médico sobre necessidade ou não de tirar a tireoide.
A glândula em formato de borboleta fica sobre a traqueia e tem a função de produzir hormônios que regulam todo o metabolismo. É regida pela hipófise, glândula na base do cérebro que fabrica o hormônio TSH e estimula a produção de T3 e T4.
Procurou, achou
"Quem procura, cura", defende Alfio José Tincani, professor de cirurgia de cabeça e pescoço da Unicamp, favorável à tireoidectomia. "Até por conta do diagnóstico mais sensível, houve aumento da incidência desse câncer. Há 15 anos, representava no mundo 1% dos tumores malignos; hoje, está em 3%."
Como não há consenso, e na ausência de parâmetros para amenizar a insegurança de conviver com um nódulo (por exemplo, um teste molecular que assegurasse sua não evolução) cresce o número de punções, na tentativa de caracterizar o nódulo.
"Pede-se de forma exagerada a punção que dá o diagnóstico do nódulo da tireoide: benigno, maligno ou indeterminado", diz Pedrinola.
Se o nódulo tiver menos de um centímetro, não tiver calcificação e não mostrar aumento de fluxo sanguíneo não há motivo para pedir o exame. "A orientação é que se acompanhe a evolução", diz Pedrinola. Mas 85% dos casos vão para cirurgia, segundo ele, sem necessidade.
Ajustes finos
Viver sem tireoide não compromete a saúde, mas fica-se privado de sutilezas do organismo. "Perdemos ajustes finos, o ritmo passa a ser dado pela dose fixa de reposição hormonal", diz Assaly. "Há pessoas mais quentes, agitadas, outras mais geladas, calmas, que reagem de formas diferentes. Quando a glândula é retirada, perde-se a delicadeza da regulação do perfil metabólico."
Os "sensores" internos de mudanças de clima sofrem abalo sem a tireoide. Em dias muito frios, eles pedem que o cérebro eleve a temperatura corporal. "Mas, se estivermos sem tireoide e tomando medicação, não teremos esse ajuste fino", diz Assaly.
Como os nódulos são comuns ""30% a 50% da população os têm"" não haveria razão para essa corrida à elucidação da sua estrutura.
"É desaconselhável fazer punção a três por quatro", engrossa o coro Antonio Roberto Chacra, professor de endocrinologia da Unifesp. "Sou contrário ainda à epidemia de ultrassons, a maioria dos nódulos não tem significado algum." Ele vê também "abuso de cirurgias", já que a maioria dos nódulos não é cancerígena. "É preciso ter análise crítica para não operar indiscriminadamente."
Se a indicação for mesmo a operação, há uma alternativa para preservar a tireoide: no centro cirúrgico, faz-se a biópsia por congelação: retira-se um fragmento de tecido suspeito para análise. "Se for benigno, retira-se só o nódulo", diz Pedrinola. A presidente da Argentina, Cristina Kirchner, passou por esse procedimento, mas teve a tireoide removida por suspeitas de malignidade.
Uma vez retirada a tireoide, seja em câncer comprovado, seja quando o bócio comprime a passagem de ar e comida, seja em hipertireoidismo resistente a medicamentos, há necessidade de tratamento com iodo radioativo pós-cirurgia e reposição hormonal pelo resto da vida.
Entre os riscos está a rouquidão permanente. Um por cento das cirurgias pode lesar os nervos laríngeos.
Outro complicador é que se, por alguma razão, as paratireoides ""glândulas acomodadas na parte posterior da tireoide"" não forem preservadas, o paciente terá de tomar cálcio por toda vida, já que elas secretam o hormônio PTH, que controla o metabolismo do cálcio e do fósforo, explica Pedrinola.
Diferentemente de outros tipos de câncer, como o de mama, que pode ter progressão rápida, o de tireoide, segundo Ward, tem desenvolvimento tão lento que o paciente "morre de outra causa".
"Não é um câncer agressivo. Mas é difícil dizer ao paciente que ele pode esperar dois anos e que o acompanhamento clínico não modificaria seu prognóstico. Há o aspecto emocional e um problema ético-legal, porque ele pode acusar o médico de deixá-lo sem tratamento."
Enquanto testes genéticos, que podem ajudar a caracterizar o tumor, não chegam ao Brasil (devem estar disponíveis nos EUA em agosto), é preciso o discernimento na hora de interpretar exames. "Não é preciso correr ao cirurgião", afirma Ward.
Por questões hormonais, mulheres na gravidez ou após a gestação e acima dos 50 são vítimas em potencial de nódulos na tireoide.
Crianças que tomaram radiação ionizante, pessoas acima dos 60, obesos e adeptos de dieta rica em iodo (grande consumo de peixe, marisco e algas e mais de um grama de sal por dia) estão entre os indivíduos de risco.
Estão indicados para exames mais apurados pacientes com gânglios no pescoço ou imagens ultrassonográficas que deixam dúvidas.
O estado emocional conta muito: para quem não consegue conviver com um nódulo cuja punção tenha como resultado o padrão inconclusivo, o melhor é operar.
Fonte Folhaonline
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